曾世荣儿科学术思想阐释
【摘要】 元代儿科医家曾世荣，著有《活幼心书》《活幼口议》。其对小儿基础理论知之甚详，如小儿生理病理、护养保育、面部望诊、指纹诊、脉诊等，均提出了精辟的见解；对多种儿科常见病的证候分类治法作了精炼而具有指导意义的概括。
【关键词】 曾世荣； 中医学家； 中医儿； 中医各家学说； 医经
曾世荣(约1252～1332年)，字德显，号育溪，湖南衡阳烝西人，元代儿科医家。著有《活幼心书》［1］、《活幼口议》。曾世荣习医60余年，尤精于儿科。其对小儿基础理论知之甚详，如小儿生理病理、护养保育、面部望诊、指纹诊、脉诊等，均提出了精辟的见解；对多种儿科常见病的证候分类治法作了精炼而具有指导意义的概括。
1 重视优生优育
曾世荣详细论述了环境、情志、饮食、起居、生育年龄和药物等与优生的关系［2，3］。《活幼口议》曰：“夫人立室安家，求嗣必纯，纳妇种子，在贤且德，然而妇乃贤淑，夫又质良，生男不肖者有之，非夫妇之失情，人伦失序，事有不备者，良由公始不能善胚胎之气，妯娌不与矜顾护爱之理，气胎涵养，宜在冲和。冲和者，同其天地之宽量，应乎四时之运行，妊娠之间，怀育之次，但常令孕妇乐以忘忧，不作怖畏，亦无恐惧，饮食有常，起居自若，此乃以顺其中而全其神，以和其气而益其脉，是与调而助之，扶而补之，何患胎气不安，生子不伟。”由此可见，夫妻二人身心俱健，品德高尚，这是优生优育的先决条件。同时夫妻生活要与天地四时相适应，不要违背，家人对孕妇要多方加以爱护和关照，无论物质生活和精神生活均要做出妥善安排，孕妇本身要做到起居饮食有规律，视听言行有所讲究，情志乐观稳定，不可忧愁烦恼和恐惧，夫妻必须恩爱和睦，彼此互相尊重，讲究文明礼貌，不可多饮多欲，这样才能保证所生子女聪明健康。否则，“致胎中受病”。如：胎病作热、胎气蕴热、胎病风热、胎病惊热、胎病结热、胎病卫热、胎病潮热。
曾世荣这些对于妊娠妇女，由于内伤七情、饮食不宜、外感六淫等，与产生婴儿发热的关系的论述，时至今日仍有较好的临床指导意义。
2 望诊要精观形气
曾世荣十分重视四诊，认为小儿的生理病理特点决定了儿科望诊的重要性，故在强调四诊合参的同时，尤重望诊。认为望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的主要方面，小儿病情的虚实，不应仅看外表的肥瘦，而应把形态和气色结合起来，辨别疾病的虚实。曾世荣在《活幼口议》中充分强调了这一点，“凡理婴孩先看面部，定气察色最为要也，良由内有疾而形于外，是以本位与地位一体。”同时在望诊中，认为“要精观形气”，“细察盈亏”，并指出“观形气”主要观察小儿面部气色和精神状态两个方面。《活幼口议》对小儿望诊的内容作了详细的论述，分别从“五脏五色本立”、“分定五位所属”、“五脏伏敌喜伤”、“面中气色忽现”、“五脏分部定位”等方面论述。其中“五脏五色本立”，叙述了五脏所主五色及五行生克、五位生本相临、五脏胜伏相交等内容。“五脏伏敌喜伤”，则运用五行生克关系叙述了五脏伏敌喜伤及所主疾病。
此外，形体之外重视气色，曾世荣认为，“小儿虚实有非系肥瘦，而系乎气色。”他认为，望诊不应只限于外部形态，而应重视气色。这主要是因为小儿“有肥而气怯，瘦而气壮，气怯则色必嫩，其为虚可知矣；气壮则色必盛，其为实可知矣。”可以看出，曾世荣认为小儿病情的虚实，不应仅在外表的肥瘦，而应把形态和气色结合起来，辨别疾病的虚实。
3 精研脉证，提出三部五脉说，归纳小儿指纹十三种脉形
曾世荣精研脉证并以脉统证［4］。对小儿脉诊很有研究，提出了“三部五脉”说，即“小儿三部，面看气色为一部，虎口纹脉为二部，寸口一指为三部；五脉者，上按额前，下诊太冲，并前三部，谓之五脉。”曾世荣认为，小儿一息六至是平脉，如《活幼心书》［1］：“叔和《脉经》曰：孩儿三岁至五岁，呼吸须将八至看，乃以八至为平，及观张氏《脉诀》云：小儿常脉只多大人二至为平。余尝指下审之，果一息六至为平，若七至八至乃是数脉，主发热作惊。由此而论，则脉之微妙，不可不察，学者当审而切之，庶无错误。”可见曾世荣通过临床实践认为，小儿一息六至是平脉，八至为数脉，实为发热作惊之病脉，从而纠正了自晋·王叔和的《脉经》以来认为，孩童脉搏一息八至为平脉的讹误，了儿科脉诊，对后世脉学的研究和发展发挥了重要作用，无疑具有极高的临床价值。曾世荣在重视小儿望诊和强调以脉统证的同时，对小儿指纹进行认真的研究。其在前人指纹诊法的基础上，对小儿食指络脉形态进行拓展，将其归纳为13种脉形，如“流珠形”、“环珠形”、“长珠形”、“来蛇形”、“去蛇形”、“弓反里形”、“弓反外形”、“枪形”、“鱼骨形”、“水字形”、“针形”、“透关射指面”、“透关射甲”等，进一步扩大了小儿食指络脉的主病范围。
4 重视小儿疾病的保健和预防
曾世荣非常重视小儿疾病预防，直言“与其病后求良药，不若病前能自防”，对孩童保健有精辟的论述［5］。而在具体的保健、预防上，认为小儿吃得过饱或穿得过暖，非徒无益，反而有害，适足以成为致病因素。有些父母只要听到孩子啼哭，便误以为是饥渴所致，“遂遽哺之以乳食，强之以杂味，不亦多乎!有数岁者，娇惜太过，不问生冷甘肥时果，听其贪食，岂能知足！爱之实以害之，遂伤脾胃，不吐则泻，或成疳积浮肿，传作异证，此则得于太饱之故。”另有一些父母，唯恐孩子受寒，“有遇清朝薄暮，偶见阴晦，便加以厚衣重衾，或近于红炉烈焰，又且拘之怀抱，惟恐受冷。及长成者，所爱亦复如是，遂致积温成热，热极生风，面赤唇红，惊掣烦躁，变证多出，此乃失于太暖之故。”这种饱食厚衣的方法，名曰爱之，其实害之。
因此，“大凡幼禾犀，要其常安，在乎谨寒暄，节饱食，夫复何虑!”认为最好的保健方法是让孩子经常保持一种微饥微寒的状态。又谓：“殊不知忍一分饥，胜服调脾之剂；耐一分寒，不须发表之功。余故曰：孩提之童，食不可过份，衣不可太厚，此安乐法也。为父母者，切宜深省。”曾世荣用格言的形式明确提出：“四时欲得小儿安，常要一分饥与寒。但愿人皆依此法，自然诸疾不相干”，这是幼儿卫生行之有效的传统方法，颇得民众的欢迎，至今仍被广泛流唱。
5 提出五软病名，阐发脑与神的关系
关于五软的病名，宋代以前的医书未见专题论述，多数医家将其纳入“胎弱”、“胎怯”，或“迟证”等疾病中综合论述。曾世荣在《活幼心书》中第一次提出了“五软”的名称，并具体指出“头、项、手、足、身软，是名五软”，与“胎弱”、“胎怯”和“迟证”等疾病加以区分。其病因多为父精不足，母血素衰而得；又因母血海久冷，用药强补而孕者；有受胎而母多疾者；或其父好色贪酒，气体虚弱；或年事已迈，而后生子；有日月不足而生者；或服堕胎药不去而竟成孕者，徒尔耗伤真气，苟或有生，比如诸阴浅土之草，虽有发生，而畅茂者少，又如培植树木，动摇其根，而成者鲜矣。由是论之，婴孩怯弱，不耐寒暑，纵使成人，亦多有疾，爰自降生之后，精髓不足，筋骨痿弱，肌肉虚瘦，神色昏慢，才为六淫所侵，便致头项手足身软，是名五软。上强调健脾补肾复元，并以调元散治疗。后世医家对“五迟”、“五软”的研究无不是从曾世荣学术思想中得到启发，并发挥光大。
曾世荣对小儿颅囟及脑很重视［2］。曾世荣在《活幼口议》中阐发［1］，“颅囟者，乃精神之门户也，关窍之橐龠也，上下贯通，百会相通，七孔应透，五脏所籍，泥丸之宫，魂魄之穴……”，将头、脑、神三者的关系阐述清楚。解释“泥丸”即脑，曾世荣的认识要早于李时珍“脑为元神之府”近三百年。并清楚地认识到肾与脑髓的关系，正如其解释解颅的原因时所谓：“肾气不足，肾主骨而脑为髓海，肾气不足则脑髓不满，故不全也”，而发为解颅。
6 论治惊风详述“四证八候”
惊风证始见于北宋《太平圣惠方》，至钱乙将其分为急惊风和慢惊风两种，并提出“急惊合凉泻，慢惊合温补”的治疗原则。对惊风的证治，金元医家有其独到之处。如张子和善用攻邪之法治疗惊风，李东垣在《兰室秘藏·小儿门》中专列“治惊论”，提出“外物惊，宜镇心，以黄连安神丸，若心气动致惊，宜寒水石安神丸”的治疗方法。南宋杨士瀛的《仁斋小儿方论》（1260年）已载有惊风“四证八候”，惜较简略。曾世荣在继承前人的基础上，根据多年的临床经验，对惊风的临床表现做出了概括，详述“四证八候”的概念，即“四证者，惊、风、痰、热是也，八候者，搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视是也。……四证已备，八候生焉，四证既无，八候安有。”这对临床惊风的诊治有重要意义，得到后世医家的认可，沿用至今。
辨证上，曾世荣认为急惊风病变重在心肝［6］。急惊风之病由外感风热、暴受惊恐等致“郁蒸邪热积于心，传于肝”而发病，把病变主要归于心、肝脏。盖心有热，肝有风，二脏乃阳中之阳，肝风心火为阳物，风主乎动，火得风则烟焰起，二阳相鼓，风火相搏，肝藏魄，心藏神，因热则神魂易动，则发惊，热极生风则能成搐。曾世荣将惊风分为三证，即“惊生于心，风生于肝，搐生于气，是为三证。”因其由外感风热、暴受惊恐等导致，临证可见“气促痰喘，忽而闷绝，目直上视，牙关紧急，口噤不开，手足搐掣”，“此热甚而然，况兼面红脉数可辨，盖心有热，而肝有风，二脏乃阳中之阳，二阳相鼓，风火相搏，肝藏魂，心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。心主乎神，独不受搐，遇有惊则发热，热极生风，故能成搐，名曰急惊。”
故当先清热，曾世荣曰：“急惊当先定搐，搐由风也，风由热也，搐既已作，方可下热退惊，热若不退，惊亦不散，不移其时，搐搦又作。”急惊有痰、热、惊、风四证，急当解热熄风，缓则当以化痰以治其本。曾世荣对惊风证的治疗有独到之处，用药以攻见长，其治诸惊，常配伍黄芩、辰砂、甘草之类［7］。如：(1)治心热夜啼，宜“凉心安神”，可用“五苓散加黄芩、甘草”或用百解散（干葛、升麻、赤芍药、黄芩、麻黄、薄桂、甘草）散发表邪、木通散（木通、地萹蓄、大黄、甘草、赤茯苓、瞿麦、滑石、山栀仁、车前子、黄芩）通心气、三解散（人参、防风、天麻、茯神、郁金、白附子、大黄、赤芍药、黄芩、僵蚕、全蝎、枳壳、粉草）疏利肝经、牛蒡汤（牛蒡子、大黄、防风、薄荷、荆芥、甘草）及防风汤（防风、川芎、大黄、白芷、黄芩、甘草、细辛、薄荷叶）安魂退热；(2)治惊积，“先解惊，后理积”，“解惊，五苓散或百解散”；(3)惊泻，宜“镇心抑肝，和脾胃，消乳食”，用药“先投五苓散，次用三棱散”。对气郁致搐的治疗，“余于此证，则用宽气饮治之，只以枳壳、枳实为主，盖其气也，四时平和则身安。”以五苓散治惊风实曾世荣首创［8，9］，用宽气饮（枳壳、枳实、人参、甘草）疗气郁致搐，亦有至理。他认为，对惊风抽搐必须仔细辨证，区分具体证候进行诊治，不可千篇一律地用龙脑、麝香、蜈蚣、蝎子等急峻药治疗，否则后果难测。同时对惊风的治疗注意调理，主张急惊风平稳以后，以化痰之药服之，以防成为顽疾。“大略要解热凉心肝，后用平和汤散调理。”
而慢惊证治应审证求因。曾世荣认为，慢惊风虽同属阴证，但可有急惊风转变为慢惊风，有因洞泄而转变为慢惊风，有过用下药而转变为慢惊风者。因此治疗当根据病因的不同，而用不同的方药治疗，如以急惊风传变者当以截风药治之，因洞泄成风者当以补药治之，因服寒凉药成风者当以助气醒脾药温之，不可拘泥于一治，更不可不加辨证，一味投以寒凉重镇药物，以使阴证加重。
曾世荣提出惊丹病名，因惊搐引起的发丹名惊丹。《活幼心书》［1］：“婴儿生后，百日之内，半岁以上，忽然眼胞红晕微起，面带青黯色，向夜烦啼，或面如胭脂，此伏热在内，亦有面不红者。始因居胎之时，母受重惊，惊邪伤胎，递相传袭；降生之后，复受热毒，或再有惊，有惊则热，热气内蕴，形之于外；初发之时，散生满面，状如水痘，脚微红而不壮，出没休息无定，次到颈项，赤如朱砂，名为惊丹。”治疗先用四圣散（灯芯、黄连、秦皮、木贼、枣子）洗其目，次用百解散加五和汤同煎，以解惊热丹毒，牛蒡汤、当归散、三解散、黄芩四物汤（黄芩、当归、生干地黄、赤芍、川芎、何首乌、草乌、玄参、甘草、薄荷叶）皆可为治。热惊丹致痰喘作搐，宜急予宣毒拔毒，五和汤（当归、赤茯苓、甘草、大黄、枳壳）加升麻、生干地黄、姜、灯芯煎服；丹消后调理可以万安饮（人参、当归、大黄、防风、柴胡、枳实、半夏、芍药、黄芩、甘草、滑石末）。此后《幼科发挥》亦有描述，“先发搐后发丹，此名惊丹，可治，此胎毒自内而外也，宜用大连翘饮主之。”
7 明析癫痫证治
癫疾之名，始于《内经》，历代均有发挥。《素问·奇病论》云：“人生而有病癫疾者，……此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发癫疾也”，明确指出了先天因素在本病发生中的重要作用。《诸病源候论·癫狂候》对本病的临床特点作了较为详细的描述：“癫者，卒发仆也，口吐涎沫、口?目急、手足缭戾、无所觉知、良久乃苏。”《济生方·癫痫论治》对痫症按五脏分类，指出，“此五痫应乎五畜，五畜应乎五脏者也。”在癫痫的分类上，隋·巢元方以病机和证候特点相结合的分类方法，分风痫、惊痫、食痫以及阴、阳痫5种，后世多数医家遵循他的分类方法，并不断有所。曾世荣在巢氏分类的基础上，增加了胎痫、狂痫二种。
曾世荣认为，癫痫发病与先天因素有关，母亲在怀孕期间，受惊或调护失宜，导致小儿先天亏损、元气不足、脏腑气血不和，故出生后患癫痫。孕妇调养不当、胎气受损，当胎在母腹中时，母亲受惊吓，惊则气乱，胎气亦随之而逆乱，母体肾亏致小儿秉赋不足，而生后易患痫症；或过分劳累体虚而致小儿秉赋不足。其在《活幼心书·痫证》指出，“胎痫者，因未产前，腹中被惊……致伤胎气。”父母有病，影响胎儿，若父母患有病症则因其脏气不平，影响小儿先天秉赋而易患此病，或因父母素质虚弱，或因父母久病失养致小儿精气不足而出生后易患痫症。对于狂痫，曾世荣认为，“至长成小儿才发，时妄言不食而歌，甚则逾墙上屋，弃衣而走，或一二日方醒”，这与西医学所谓的精神运动型癫痫相似。认为狂痫既有精神失常，又有抽搐瘛疭。狂痫本身有自解性，也有反复性，充实了痫病的症状内容。曾世荣认为，此狂痫“始因冒热感风，风热内蓄，久则风痰郁结，上迷心包。盖心乃神之舍，偶为邪热攻迫，则神失所守而昏乱”，《活幼心书》云：“狂痫者，亦属阳，《难经》云：重阳者狂”，提出针对病因，采用“解表散惊”、“凉心肝”、“下风痰”等治则。
另外，曾世荣在《活幼心书》中说“惊传三搐后成痫，嚼沫牙关目上翻，明辨阴阳参色脉，不拘轻重总风痰”，非常简明地说明痫病的主症、诊法、病机以及惊变痫的。书中还对辨阴、阳痫作了详细说明，指出“阴痫者，固慢惊后去痰不尽，痰入心包而得，四肢逆冷，吐舌、摇头，则口嚼白沫，牙关紧闭，但不甚惊搐作啼，面色或白或青，脉息沉微，故《婴孩宝书》云：“睡中吐舌更摇头，正此之谓。治以固真汤加日生汤同煎，调宽气饮和解；阳痫者因感惊风次发搐，不与去风下痰，则再发。然三次者非一日三次也，或一月，或一季一发，惊搐必经三度，故日三次。所谓惊风三发便为痫，即此义也。其病主身热、自汗、两目上视、嚼沫、咬牙、手足掣搦、面色红紫、六脉浮数。以百解散加五和汤水煎疏解，次下痰，用水晶丹或半夏丸。”这是对痫病分类和病机的高度概括，为治疗痫病提供了总的原则。在预后上，曾世荣强调，“病至再三，加以发搐颇数，难以治疗，必成废人”，这与当今对癫痫预后看法一致。
8 主张攻邪治病，擅用发散，但同时善于通权达变
曾世荣擅用解表药。受张子和《儒门事亲》的影响，认为小儿病多由外感引起，主张攻邪治病，且以发散外邪为主。在其《活幼心书》中明确提出，“所谓攻者，万病先须发散外邪，表之义也。外邪即去而元气自复，即攻中有补存焉，里之义也。”可见，他的攻邪法以“发散外邪”为主，书中所收之方也多为发散方。《活幼心书》［1］论治43个病证，多以发散表邪为先，论方230首，发表之剂约五分之一，且临床运用极为灵活。如百解散以干葛、升麻、赤芍、黄芩、麻黄、薄桂寒热并伍，主和解百病；其配牛蒡汤、三解散以治惊热；加黄芩、甘草以治心热；配牛蒡汤、当归散以解风毒；加五和汤以散阳痫之热；去桂枝加黄连以疗麻疹；急惊以其发散表邪；狂病以其解表兼清心肝之热，又解惊丹之热毒，散伤寒之夹惊，发潮热之表，去鹤膝之湿；治温毒发斑、目疾、惊积之有表，加减变化，灵活运用。
当然，曾世荣在攻邪同时，也不忘辨证，并不强调一味攻下。曾世荣虽偏主攻邪，实际却处处注意脾肾，滋养先后天之元气，重视辨证论治。在《活幼口议》里，收有《通变篇》，曾世荣就临证变通与医者的关系进行了具体的论述，“大抵一切所为，皆由通变，惟有活人。用功过于兵法，主治在乎通而知其变，此乃良工。用心规矩，疑其变，且智不通，此乃庸夫。用心操执，常运其通而知其变，见其证而知其病，生死预决，危困不戕，斯乃上工之谓。顺逆相投，利害相混，何由而通，何因而变，斯乃下客之谓。嗟乎，幼孩易得候变，我即因其证与候而变治之，或轻或重而作，我亦随其轻与重而理之，通变之道如是而已。”
曾世荣辨证时“审查究详，按考推备”，即审表里、察阴阳、究脏腑、详标本、按虚实、考轻重、推前后、备端的。对其辨证施治的要点，曾世荣概括为“议明至理”、“辨疑难证”和“通权达变”，并言“用药如用兵，当用岂容自己。如五月渡泸，雪夜平蔡，何待秋高马肥而后用之。若拘以四时取用，则兵药无成功矣。”所以，诊治疾病不能拘于成法，要善于变通，要根据证候的传变而灵活化裁，在这一点上，足可见其作为临床大家的风范。
曾世荣重视因人、因地制宜。诊治疾病既要遵循一般治疗原则，又必须根据证候的传变而临机处置，要采用一些超乎常规的方法来施治，才能收到较好的疗效。盛暑用附子等大辛大热以温补脾胃，寒冬腊月用大黄一类苦寒药，本是医家之大忌，在某些特殊情况下，就得打破这一常规，主张应用寒凉温燥之剂，必先辨明标本、虚实，而曾世荣正是以此建奇功。其在《活幼口议·评非时用附子大黄》篇中指出，“小儿证候最易虚易实，要辨证施治得宜，如隆暑戒用附子，隆寒戒用大黄，若用之是实实虚虚，损不足而益有余，此亦理到之论，以愚评之，拘一法者不足以善兵，泥一说者不足以善学，在乎变通而已。”在治法上，除内服汤、丸外，尚列不少外治法，如走马疮用温盆水灌漱，脱肛用萆麻膏贴囟门，瘰疠用斛皮散外洗，白及散（白及、贝母、黄连、轻粉）治瘰疠脓汁不干症，五淋用姜豉饼贴于脐上等。治疗肿证，强调忌食味咸之物，轻者三月，重者半年，须脾胃平复，肿消气实后，才能食以少许盐类。
另外，曾世荣对不同地域的辨治有独到的心得。如其在《活幼口议》中曰：“殊不知南人得病，以北人处方，自是地道相反，意义不同，所谓北人水气多，南人瘟疫盛，地气天时使之然也。北人水气盛，盛则就湿，湿即与燥之，南人瘟疫盛，盛即作热，热宜发散。”这些论述是继刘河间因人因地辨证论治之后，首次将地域不同发病不同，而做出不同辨证论治运用于儿科临床。这也是曾世荣善于变通的典型例子。
【】
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