早产的危险因素及其与颅内出血关系的探讨

                           作者：王金元 柳洁 张军 王红宇

【摘要】  目的 分析早产的危险因素及其与早产儿颅内出血的相关性。方法 将1 420例早产儿，按早产的危险因素分类排序，早产儿颅内出血(ICH)的发病率及不同胎龄、不同出生体质量的关系及相关的不同早产危险因素，分类排序并进行回顾性分析。结果 (1)早产发生率为4.43％，与早产有关的危险因素依次为多胎妊娠、胎膜早破、妊娠高血压综合征、胎盘异常、子宫因素、胎儿宫内窘迫等。(2)ICH为67例，患病率为4.71%；(3)宫内缺氧缺血是ICH的重要危险因素，胎膜早破也是ICH的危险因素。结论 早产的发生是多因素的，缺氧缺血与早产儿ICH的发生密切相关。

【关键词】  婴儿，早产，疾病； 脑出血； 危险因素； 危重病

近年来，由于NICU水平不断提高，早产儿的存活率，特别是极低出生体质量儿的存活率明显升高。但早产儿生后并发的疾病与早产因素密切相关，更确切地说有些死亡甚至不可避免。本文主要对与早产有关的危险因素及早产儿常见并严重影响早产儿生存质量的并发症颅内出血(ICH)患病率的相关因素进行回顾性分析。拟阐明其高危因素。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  （1）本组1 420例均为大连市妇产新生儿科2003～2007年出生的胎龄满28周至不足37周的活产婴儿；（2）ICH的诊断均依照第3版《实用新生儿学》诊断标准［1］，存活的患儿中ICH通过头颅B超、CT检查诊断。死亡患儿38例，均经过尸检证实。

    1.2  方法  （1）将1 420例早产儿发生早产的危险因素分类排序；（2）将1 420例早产儿中ICH的患病率按不同胎龄、不同出生体质量、不同胎龄与体质量的关系、不同分娩方式及不同早产危险因素分类排序并进行回顾性分析。

    1.3  统计学分析  应用SPSS 11.1软件包完成。

    2  结果

    2.1  与早产有关的前10位危险因素  见表1。表1  1 420例早产儿早产的前10位危险因素

    2.2  不同胎龄、不同出生体质量早产儿ICH的患病率  分别见表2，3。表2  1 420例早产儿不同胎龄ICH的患病率表3  不同出生体质量患儿ICH的患病率

    2.3  ICH与高危因素的关系  见表4。表4  ICH与高危因素的关系注：aχ2=10.728,P<0.001;bχ2=14.478,P<0.001;cχ2=17.686,P<0.001。

    3  讨论

    防治早产是降低围生期新生儿发病率的重要措施，早产的病因及发病机制并不完全清楚。目前普遍认为是多因素的。2003～2007年出生的32 022例活产婴儿中，有1 420例发生早产，早产发生率为4.43％。其中同时合并两种及两种以上危险因素的为101例，占7.11%。本组中ICH 67例，其中原发性蛛网膜下腔出血3l例，脑室周围?脑室内出血27例，脑实质出血7例，硬膜下出血1例，小脑出血1例，其中2例产钳助产儿均曾发生脑出血，患病率为4.71%，并发症的患病率随着胎龄与体质量的减低而呈明显升高。缺氧缺血是指有宫内窘迫史和(或)有缺血失血，如胎盘早剥等。有缺氧缺血及胎膜早破病史的早产儿ICH的发生率明显增加，差异有统计学意义。而与妊娠高血压综合征及多胎妊娠关系并不密切。

    本组中早产的危险因素前3位为多胎妊娠、胎膜早破与妊娠高血压综合征，3者所占比例之和为58.64%。胎膜早破的原因是多方面的。一般认为胎膜早破常与蜕膜?绒毛膜羊膜炎或身体组织感染有关。也可能是感染的表现之一，病例与感染有关。感染触发的炎症反应使细胞因子，如INFa，IL?6，IL?18明显增加，刺激前列腺素、金属蛋白酶合成和释放，进而使得子宫收缩。胎膜早破和宫颈成熟早产发生［1］。另外胎膜早破与羊膜腔压力升高，胎先露部高浮胎膜受压不均，孕妇缺乏维生素和某些微量元素，宫颈内口松弛，胎膜结构发育异常，创伤等因素亦有关。多胎妊娠因子宫过度膨胀肌肉纤维过度伸展而导致早产。妊娠高血压综合征和前置胎盘早剥以及内科并发症因其危及母亲的生命，造成胎儿宫内缺血缺氧发生胎儿窘迫而行剖宫术从而导致早产，也是容易造成胎儿早产的危险因素。

    早产儿易于发生ICH的根本原因是室管膜下存在发生基质。随胎龄增大室管膜下发生基质逐渐减少。至近足月时基本消失。故胎龄越小、体质量越低，ICH发生率越高。室管膜下发生基质由不成熟毛细血管组成，缺乏结缔组织支持，对缺氧、酸中毒和高碳酸血症极为敏感，易发生坏死而导致出血［2］。

    ICH是早产儿常见疾病及其死亡和致残的重要原因，报道国内早产儿ICH的发生率高达55％以上，其中80％以上为轻度出血，而Ⅲ级以上重度出血不到20％［3］，早产儿ICH的临床表现个体差异大，无特异性。轻度出血常无明显症状，当出现症状明显时往往为出血程度已较重，此时效果已不理想。

    过去以为轻度ICH预后良好而未予足够的重视，但近年有研究表明，即使那些无明显临床症状的轻度出血，在学龄期和青春期也有明显的预后不良表现［4］；由于轻度出血在ICH中所占的比例在80％,因此，轻度ICH可能是影响存活早产儿预后不良的重要原因之一。可见开展床旁头颅B超检查及时发现并治疗轻度出血具有重要意义，必须引起高度重视。

    总之，虽然早产是多因素的。但多胎妊娠、胎膜早破及妊娠高血压综合征是早产的常见原因。除发育成熟度外，宫内急性缺氧缺血是导致颅内出血最重要的高危因素。胎膜早破也与颅内出血密切相关。对于以上引起早产儿ICH多种相关因素研究显示，孕妇应定期产前检查，预防产前高危因素，防止早产，及时发现和处理胎儿官内窘迫等因素，减少早产儿窒息的发生和程度，一旦发生窒息，要及时积极复苏。对胎龄小、出生体质量低、Apgar评分低的早产儿应给予足够重视，早期预见其ICH发生的可能性，予以早期预防干预措施。还有研究表明早产儿存在维生素K依赖因子缺乏，可能为早产儿易于发生ICH的重要原因之一。产前孕妇补充维生素K，可提高早产儿血浆维生素K依赖因子活性水平，从而降低早产儿ICH发生率［5，6］。

【文献】
  ［1］ 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2001:772?781.

［2］ Liu GC，Goldenberg RL.Corrent concepts on the patogenesis and markers of preterm birth［J］.Clin Perinatol，2000，27(2)：263.

［3］ Spinilo A，Ometyo A，Bohino R，et al.Antenatal risk factors for gennlalnal matrix hemorrhage and intraventricular hehaorrhage in perterm infants［J］.Eur J Obste Gynecol Reprod Biol，1995，60(1)：13.

［4］ 刘敬，架继雯，王琪，等.早产儿脑室周围-脑室内出血发生率调查及高危因素分析［J］.中华儿科杂志，2005，43(3)：216.

［5］ Di Renzo GC，Mignosa M，Geri S，et al.The combined maternal admlnistxation of magnesium sulfate and aminophylline reduces intraventfieular hemorhage in very preterm neonates［J］.Am J Obstet Gyneeol，2005，192(2)：433.

［6］ 刘敬，王琪，陈妍华，等.早产儿脐血维生素K依赖因子水平及产前补充维生素K1对其影响的研究［J］.中华儿科杂志，2005，43(12)：908.