方证规范化研究的意义及方法探讨

【摘要】  方证规范化是提高中医临床疗效、充分发挥中医学辨证论治优势的需要，是中医学化和走向世界的途径。中医学可以借鉴现代医学以“疾病”为单位的诊疗体系，建立以“方证”为单位的中医诊疗体系。提出可从临床出发，以病人为对象，从《伤寒论》中的经典方剂开始，采用流行病学、数理统计学等多学科交叉的方法，从循证医学的角度进行方证规范化的研究。

【关键词】  方证；规范化；循证医学

循证医学为当今临床医学的趋势。在临床诊疗中，循证医学注重证据，这种思想与中医学已在临床运用数千年的方证辨证理论不谋而合。方证规范化的研究可成为中医学与现代医学结合的契合点。而方证作为方证辨证的核心，其研究仍处于起步阶段。以下笔者试对方证研究的重要性及其规范化研究的方法进行初步探讨。

　　1方证研究的重要性

    1?1目前中医“证”研究的困境辨证论治是中医临床诊疗疾病的核心，也是中医学的特色和优势。“证”一直是中医现代化研究的重点和关键问题。由于传统的文化因素的影响和科技水平的限制，中医对证的认识，绝大部分都是主观和直观的。中医要走向世界，就必须首先对中医的证进行规范化、客观化的研究。由于证候自身的复杂性以及研究方法和研究方向的不恰当，建国50多年来，我国政府和学术界虽然在中医证客观化的研究中投入了相当大的财力、物力和人力，进行了大量的研究，也取得了一些成果，但至今尚未取得重要的突破。因此，亟需寻找新的突破口和新的研究方法来进行证候客观化的研究。目前我们所研究的“证”，主要是指理证［1］，如脾气虚证、肾阳虚证等，皆为根据中医脏腑、八纲等理论命名的证。应当说，理证对于阐明中医理论的实质，促进中医现代化起到了一定的作用。但是，理证存在着一证多义、一证多方、一证多药的不确定性，与临床实际用药缺乏严格的对应性，这对证的深入研究带来一定的困难。如何改变这种状况，已经引起中医界有识之士及中西医结合工作者的重视。实际上，在中医学中，一直存在着另一种辨证模式，称为方证辨证，而方证则可能会成为中医证候现代化研究的突破口。

    1?2方证的概念方证首见于东汉·张仲景《伤寒论》：“病皆与方相应者，乃服之”，并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法，如“病如桂枝证，头不痛，项不强……”、“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”、“如柴胡证不罢者，复与柴胡汤”等。后世医家如孙思邈、朱肱、柯韵伯、徐灵胎等对方证均有精辟的论述。日本汉方医家更是把方证辨证发展到了极致，方证辨证至今仍是日本汉方医学的主流。方证即是方剂的临床应用指征，它是在长期的临床实践中逐渐摸索出的客观的、相对固定的结论。中医理论认识疾病在于识“证”，疾病在于用“方”，方证辨证是将中医诊断疾病和治疗疾病的两个手段紧密地联系在一起的辨证模式，是中医辨证论治的基本单位和原则性的体现。沈自尹［2］认为：“从广义上说，以汤方辨证亦属辨证范围，故称之为方剂辨证……，以药物的系统——方，来调节病理的系统——证，寻找方剂效应值的一体化，就是方剂辨证的涵义所在。现行中医的各种辨证立法，侧重于从疾病的病因、病理、病位、病性、病状表现、病势阶段、分型等方面辨识疾病过程，旨在探求病体的症结所在。而方剂辨证所探求者，除此而外，还在于探求方药的效能所主及方证的契合关系等……，一定意义上说，它可概括整个辨证施治的内容。”

    1?3方证规范化研究的意义《素问·五运行大论》有言：“天地阴阳者，不以数推以象之谓也”。阴阳五行学说是整个中医学理论的核心，所以“不以数推以象”也是中医学理论的一个重要的特点，六经、脏腑、八纲、气血津液、三焦等理论无不如此。如果部分脱离甚或完全脱离了中医学理论具体的“象”来研究中医证候，这是不可行的。比如中医学的“脏腑”更大意义上是“象”层次的（功能性）脏腑，而现代医学的“脏腑”只是“数”水平的（形质的）脏腑。如果把中医学的“脏腑”概念与现代医学的“脏腑”等同起来进行研究，则显然与中医学的基本思想背道而驰。这也是目前脏腑辨证、八纲辨证等理证的现代化研究陷入困境的一个重要原因。因为任何的理证都有中医学理论的“象”在其中，对理证进行现代化研究则不可避免地要对其进行抽象，但抽象恰恰是中医学研究最大的敌人。方证的研究却没有或很少涉及中医学“象”的内容。无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证，方能验证其辨证的正确与否。离开了具体的方药，辨证则变得空泛而笼统。所以，日本现代著名汉方医家矢数道明说：“证候学也罢，方证相对学也罢，归根结底还是落实在处方学”。如果和整理方证的识别经验，寻找证与方对应的关系，并实现方证的规范化，则可为中医诊断客观化的第一步。以此为基础，结合现代科技手段，就一定能够找到证的量化指标，使方证识别更为准确和客观。这对提高中医临床疗效，对中药的开发利用都将有积极的意义。从学科发展及临床治疗要求来看，中医学的确需要构筑一种全新的方证论治体系，这个体系应该是从宏观到微观、从抽象到具体、从定性到定量、从模糊到精确的辨证论治体系［3］。这个体系应包含中医学所特有的理论、专家经验（历代医家的临床有效治疗)和定量分析。

    因此，中医学可以借鉴医学以“疾病”为单位的诊疗体系，建立以“方证”为单位的中医诊疗体系。现代医学可以确立许多不同系统的疾病，而中医则可以确立许多不同类别的“方证”，由于疾病的复杂多样和千变万化，对疾病命名以后再寻找对抗手段往往会穷于应付。而人体自身对抗疾病的反应形式（中医学为方证）却是有可循的，中医学几千年来已对其进行了极为详尽的归纳和概括。如果对这些方证的运用规律进行规范，使方证的诊断规范化，则确定“方证”以后可执方（或用一方或加减或用合方）驭万病，以不变应万变，把中医学的优势发挥到极致，正如徐灵胎所说：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。”这样，中西方医学可以从不同的方向（疾病与方证）向共同的目标（治愈疾病）迈进，为人类的健康事业做出贡献。因此，方证规范化是提高中医临床疗效、充分发挥中医学辨证论治优势的需要，是中医学现代化和走向世界的可能途径。

　　2如何开展方证规范化的研究

    2?1根植于临床是方证规范化研究的总原则中医学是一门临床实践性很强的医学，在其的长河中一直与临床保持着密切的联系，这是中医学的特点。尤其是方证，是数千年临床经验的结晶和精华。人体证候是在内外因素，如环境、饮食、情志等多种因素综合作用下的以某一脏腑组织为主的，多系统、多层次、整体性的病理状态。动物“证”的模型，是严格按处理因素复制的单病因模型，脱离了中医学的自身特性，不符合中医自身规律，难以反映中医证候特性和本质。因此，研究中医不应只局限于在实验室中做动物实验或造模分析，更应从其产生和发展的土壤中进行研究，即进行临床研究［4］。从临床出发，以病人为研究对象，采用循证医学的原则，先从临床研究开始进行方证规范化的研究，这样更具有可行性和可操作性，更符合中医学和方证自身的特点。

    2?2从经典方剂的研究开始进行方证规范化方证相应理论始于张仲景的《伤寒论》，倡导方证相应的医家也多为伤寒学家，所以研究方证从《伤寒论》的方剂开始是较符合方证自身的规律和特点。仲景《伤寒论》有“方书之祖”之誉，其方剂主要特点是在重视实效的基础上，力求方剂主治与药物配伍精确、规范。《伤寒论》之后有许多方书，记载了数以万计的方剂及其适应证，但都比不上《伤寒论》影响的广泛、深远，原因之一是因为后来的方书不具《伤寒论》完整的、富有性的、严密的理论体系。因此方证规范化的研究应从《伤寒论》中的经典方剂开始。

    2?3采用流行病学、数理统计学等多学科交叉的方法，从循证医学的角度进行方证规范化研究嵇波等［5］认为，可以采用临床流行病学的程序和思维方法，从名方入手，从古今入手，从现代临床入手，从宏观与微观相结合入手，进一步理清中医临床关键环节“辨证”中所辨的“证”，建立证候客观化标准。李瑞等［4］指出，可以运用传统的文献研究方法，采用方证诊断量表的形式，对某一经典方的证治按循证医学的原则进行大样本、随机、对照研究，使患者的主观感受以非线性思维方式按照国际标准进行量化，在数理统计分析的基础上形成某一方证的规律性认识，最大限度地排除主观因素的影响。据此可以得出并建立客观的、规律性的、以疗效为基础的方证规范。综上所述，可以对《伤寒论》中的某一经典方剂如桂枝汤、小柴胡汤等运用传统的文献研究方法对其适应证进行回顾，搜集《伤寒论》及后世著名医家对其主证的描述，选取若干项其方证的主要表现，包括症状、体征、舌苔及脉象等，国际上比较公认的量表的设计方法，在中医理论主要是《伤寒论》中方证理论的指导下，设计出其方证的诊断量表，经临床小样本的应用和调查后，对量表的信度、效度等进行初步评价、修改，然后进行再应用、评价、修改，使量表逐步完善。在此基础上，按循证医学的原则，运用流行病学的方法进行大样本、对照研究，以方证结合、病证结合、方证与理证结合的方法研究方证的临床运用规律，在数理统计分析的基础上形成方证的规律性认识，初步完成方证辨证的规范化工作。总之，采用流行病学、数理统计学等多学科交叉的方法，从循证医学的角度进行方证规范化的研究，不仅可以充分挖掘《伤寒论》这一中医经典的临床价值，使其易学、易用，提高中医临床疗效，促进中药的开发利用；而且可以对中医诊疗客观化、证候标准化进行有益的探索，为中医现代化研究开辟新的思路和方法。

【参考文献】
  ［1］ 黄煌.当前中医研究思路的几个转变［J］.北京中医药大学学报,1997,20(4):8.

［2］ 沈自尹.从伤寒论与内经的不同学术渊源来研究证的本质［J］.中医杂志,1984(251):70.

［3］ 王阶,王永炎.复杂系统理论与中医方证研究［J］.中医药信息杂志,2001,8（9):25.

［4］ 李瑞,尹英杰,林殷,等.中医方证客观化研究初探［J］.北京中医药大学学报,2002,25(3):6.

［5］ 嵇波,陈家旭,鲁兆麟.浅析DME方法学与中医方证研究思路的联系［J］.中国医药学报,2002，17（9):546