胡源民老师治疗顽固性失眠经验介绍

                  作者：李松，吕保阶，林晓忠，徐大基，池晓玲，邹旭

【摘要】  顽固性失眠属中医“不寐”的范畴。胡源民教授认为顽固性失眠的中医辨证应以五脏虚弱为本，虚实火热、痰湿水饮、气滞血瘀等为标，上当以补五脏虚弱之本为主，辨证佐以清热除烦、化痰利湿、柔肝解郁、活血化瘀等。首重补益阴阳气血，兼顾治标，各型均合理选用安神药，方能取得良好的疗效。

【关键词】  顽固性失眠/中药疗法；胡源民

长期的失眠会严重影响人们的生理和心理健康。如果长期服用安眠类药物后，睡眠状况仍得不到改善,就可为顽固性失眠。西药治疗顽固性失眠以抗焦虑及镇静催眠药维持，停药则复发甚至更加严重，而且长期服用后易出现头痛头晕、恶心、肠胃不适及身软乏力等副作用。中医认为，顽固性失眠多由情志变化引起，较一般失眠病程长，病情重，缠绵难愈，属中医“不寐”的范畴。胡源民老师（以下简称胡老）是香港名中医，有丰富的从医经验，先后研制了治疗心脑血管病、肝病和免疫性疾病的多种疗效确切的中成药。2007年11月，胡老亲临我院传授其临床经验，笔者有幸跟师侍诊，亲眼目睹胡老在治疗各类顽固性失眠上所收到的独特疗效。胡老认为失眠以五脏虚弱为本，虚实火热、痰湿水饮、气滞血瘀等为标，本虚标实，虚实夹杂，其病位在心，与肝、脾、肺、肾相关，主张纯用中医药治疗，治疗上以补虚为主，佐以清热除烦、化痰利湿、柔肝解郁、活血化瘀等法。现将胡源民老师治疗经验介绍如下。

　　1五脏本虚，首重补益阴阳气血《景岳全书》述：“不寐证虽病有不一，然惟知正邪二字则尽矣。盖寐本乎阴，神其主也。”胡老认为，顽固性失眠多以情志内伤而致血气化源不足，心神失养为多见，无论合并何脏受累，总以心神不足为主要矛盾，治当重用滋阴养心之品，方以归脾汤、安神定志丸等化裁，方药多用山萸肉、五味子、夜交藤、远志、龙眼肉、女贞子等。其中山萸肉、五味子需重用，且多同用，一般山萸肉可用至60g，五味子可用至15g，取酸能敛阴之效。山萸肉、五味子性酸入肝，虚则补其母，且五味子功在五脏，同敛五脏之阴，增益他药补益之效。胡老认为两药滋阴但不敛邪。针对顽固性失眠本虚标实、虚实夹杂的病机特点，选择何种药物敛阴而不致恋邪为重中之重。然单纯阴虚难致不寐，《诸病源候论》曰：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”，指出脏腑功能失调、营卫不和、卫阳不能入于阴是不寐的主要病机。营卫不和大体可分两类，一为气虚不得卫外，一为营虚不得内守，气虚者常见于太阳病桂枝汤证，营虚者多见于少阴病，患者可见盗汗，心中烦，脉细，此为阴阳失和、阴阳两虚表现。胡老治疗此类患者多以黄连阿胶汤化裁。《伤寒论》有云：“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之” 。因顽固性失眠患者非独为营阴亏虚之证，多兼气阳亏虚，阴阳两虚，单以黄连阿胶汤不足以取显效，故常加肉桂等温阳之品与白芍成一药对以调和营卫。胡老认为，如患者阳虚不明显，则不可用附子、肉桂等大热之品，概因不寐以阴虚为主，温阳太过则易加重阴虚，可用淫羊藿替代肉桂，加黄芪敛汗，以玉屏风散固表。《类证治裁》云：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”，可见血虚亦为不寐关键所在。胡老认为桑椹子补血尤佳，常用桑椹子、阿胶以补血，或加血肉有情之品如紫河车以求速补。然有形之血不可急生，无形之气所当急固，气血同源，当以气血同补，故尤其注重补气以达养血养阴之效。益气胡老多用生晒参10g（另炖），或西洋参15g（另炖），有时合用，或太子参30g；若见一派虚象如脉虚、汗出者，可加黄芪30~60g。胡老认为长期汗出导致阴虚、气虚，往往加用大剂量黄芪为主的玉屏风散。在太子参、生晒参、西洋参的选用上，胡老认为这三者均能用于气阴两虚证。太子参性缓，如人参，但不如红参补气力强；西洋参滋阴为主，亦可补气；生晒参即吉林参，主要补元气。三者结合来用可相辅相成，气阴同补。

　　2清热除烦，壮水之源以制阳光夹热为顽固性失眠患者常见标证之一。《先醒斋医学广笔记》言：“治不寐以清心火为第一要义”，可见不寐多夹心火烦热。胡老言凡实热之证津液未伤者，均可以苦寒直折，只需中病即止，勿使过剂。然顽固性失眠患者未见实热而不伤阴者，此类患者多见口干、心中烦、脉细数，为本虚而夹热之症，当以栀子豉汤主之，故胡老每以栀子豉汤除烦，常获良效。

　　临床上见夹热者多为心肾不交之证。所谓心肾不交是指心与肾生理功能协调失常的病理现象，多缘于肾阴亏损，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。久病体虚、后天失养、情志内伤等患者，均可见肾阴亏虚，阴精不得上承，且亦可见心血不足，阴虚阳盛，心火偏亢，失于下降，上承下降无力，水火不得相融，故见心中烦而不得安。此类病人多见肾脉弱，此为肾虚表现，属心肾不交。心血、肾水不足，故水火不济。阴阳失调，应滋阴养阴，清泻心火，心肾。方以栀子豉汤化裁，方药多选用山萸肉、麦冬、天冬、熟地、桑椹子、栀子、淡豆豉、淫羊藿等，其中山萸肉、天冬、麦冬、熟地、桑椹子等滋阴养血之品当重用，以求壮水之源以制阳光，栀子、淡豆豉等清热除烦之品当轻用以防伤阴。特别需提出的是，胡老对于此类患者，好用淫羊藿。因胡老认为淫羊藿善温阳（肾阳），而非大热之品，且对于安眠其安神作用较佳，又可反佐诸滋阴清热之品，正如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不断。”

　　　3 标本兼治，扶正温阳燥痰化湿岭南湿气重，人易生痰聚湿。痰湿作为常见致病因素，亦多由忧思伤脾，脾失健运而致。患者常兼见纳差，胃脘胀痛，喜热饮，泛酸，稍进冷饮或食酸后即腹泻。胡老认为此脾阳失运，当温阳燥湿，同时应大量应用滋阴养血、益气安神之品，方以黄连温胆汤化裁，先以温运脾阳而化痰湿，再行补养心脾以生气血，多用厚朴、苍术、吴茱萸、陈皮、党参等燥湿及温运脾阳。其中党参既有温阳燥湿之功，亦有补气生血之效，可当重用，一般可至30g。温运脾阳需掌握尺度，及时加强养阴之效，常加太子参、桑椹子等益气养阴养血。水饮内停所致失眠在心内科极为常见。许多难治性心衰患者晚期因其五脏皆虚，水湿停留而成水饮。严格而言，此类患者中医辨病应为“不得卧”，而非“不寐”，然二者并非泾渭分明。“不得卧”为标实所致，多急则治标；“不寐”为本虚为主，治疗多标本兼顾，侧重治本。虽侧重不同，二者在治疗上仍具有极大相似之处。胡老认为，治疗水饮内停之失眠，当分两步，先以治标兼顾治本为主，后以补虚固本佐以治标为大法。曾有一患扩张性心肌病晚期心衰患者，不得卧，呕清水，气喘，胡老以小青龙汤佐以扶正温阳之品，一剂而见稍得卧，呕清水明显减少，3剂而见诸症好转，然夜眠仍不佳。胡老言此本虚也，非呕清水、气喘等致不得卧，乃心神失养，心肾不交也，以滋水清火、交通心肾之法论治，得获良效，患者夜眠明显好转。4畅达气机，行气活血相辅相成随着社会生活压力的增大，顽固性失眠患者当中有相当一部分具有肝气郁滞之象。有人曾统计患失眠的年轻人及脑力劳动者，辨证中有肝郁者约占90％。然顽固性失眠单纯实证者少见，临床多与虚证并存。痰湿、瘀血阻遏气机或情志内伤而致肝气不舒，治疗上胡老多以山萸肉、五味子、枸杞子、龙齿等养肝柔肝，镇肝熄风；少用疏肝行气之品，缘疏肝行气之品多耗气劫阴；再辨证配以活血化瘀、祛痰利湿等品，以除阻遏气机之源由，以达舒畅气机之功效。所谓治病必求于本，据此可见。久病必虚，久病必瘀，胡老在治疗失眠中非常注意活血化瘀治则的运用。情志不遂，肝失条达，日久气滞血瘀，神明受扰；“心合血脉”，心气不足，必致血脉不畅。日久气虚血瘀，神明受扰，症见头晕、头痛、心悸等。失眠瘀象明显时常用桃红四物汤化裁，酌加三七，因三七除具活血化瘀行气之效，更有养血安神之功。《本草纲目新编》记载：“三七根，止血之神药也。无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入于补气补血药中则更神。盖此药得补而无沸腾之患，补血得此而有安静之休也” 。祛瘀之品中胡老认为三七效最佳，既可祛瘀，又可止血，亦可养血。选择三七一般以头数在 20头、40头的较好，而且最好是大个的。少用罐装产品三七粉，而多用三七片，一般用量多在15~30g。偶用丹参，一般少用当归，认为当归偏热，而丹参无当归热，所谓“功同四物”，具有破血作用，可代当归之效；也常用鸡血藤30g，取其补血活血之功。5病案举例朱某，男，66岁，住院号：3000564。患者以“失眠10余年，头晕半年”为主诉，于2008年4月29日拟行永久性心脏起搏器植入术由我院神经科转入，因患者中度贫血，未立即行手术治疗。患者10余年来长期服用舒乐安定、阿普唑仑以及七叶神安片等，每夜间断入睡未超过3h，日夜颠倒，且未能熟睡，患者深以为苦，多次于外院以顽固性失眠采取中西医治疗均未见显效。胡老查房，见患者舌边瘀斑瘀点，认为当为肝胆经所主；脉象沉迟带涩，为血瘀之象。处方如下：黄芪30g，生晒参10g，三七片30g，当归10g，丹参20g，鸡血藤30g，山萸肉30g，酸枣仁10g，柴胡10g，白芍30g，淫羊藿30g，女贞子30g，旱莲草20g，枸杞子30g，夜交藤30g，炙甘草10g，珍珠母30g，柏子仁10g。每日1剂，水煎2次，日间及睡前各服1次。服4剂后胡老复诊：患者已停用所有用治安眠西药，夜眠安静，睡眠时间可达6h以上。胡老认为此为气血得复，瘀阻得化，气机得畅之表现，守方4剂以巩固疗效。患者出院后定期于门诊复诊，未再诉失眠之苦。按：胡老认为，肝主魂，肝经瘀血、气血不足则魂失所养，故见睡眠日夜颠倒，入睡时间短。四诊合参，患者失眠为肝血不足，肝胆瘀阻，气虚而滞，治疗当以活血化瘀，补益气血为法。该方着重选用入肝胆二经之品，方以黄芪、生晒参大补元气，当归、丹参、三七、鸡血藤等养血活血，山萸肉、酸枣仁养血安神，取其酸性收敛入肝，稍加柴胡行肝气，又以白芍养血柔肝，淫羊藿温肾阳而安神，配合二至丸补益肝肾而安神。