非小细胞肺癌417例证候分布的临床研究

                  作者：黎敬波，张征，林丽珠，马力，李科威，黎敬涛，白丽

【摘要】  【目的】研究非小细胞肺癌（NSCLC）的证候分布特点。【方法】采用前瞻性和回顾性相结合的流行病学研究方法，对确诊NSCLC适宜化疗、手术的群体进行西医前后证候改变的抽样调查，将收集病例的症状（包括体征）进行赋值量化，数据输入数据库系统，将中医临床证候（症状）按照有关诊断标准进行归纳。【结果】NSCLC中以气虚痰热、气虚痰湿、痰热气滞血瘀、气阴两虚为主，分别占32?9%、30?0%、15?1%、13?4%。Ⅰ期与Ⅲ期、Ⅳ期证候比较，差异均有显著性意义（P＜0?05）。中医证候由气虚、痰热、痰湿、阴虚、气滞血瘀、阳虚6个基本因素组合而成。气虚因素最多占76?3%，痰热占52?8%，痰湿占33?8%，阴虚占18?2%，气滞血瘀占15?1%，阳虚最少仅占3?8%。舌象的相关系数值较其他症状高，表明舌象与证候相关性更明显。【结论】417例NSCLC的证候分布按比例多少排列为：气虚痰热＞气虚痰湿＞痰热气滞血瘀＞气阴两虚＞阴虚痰热＞阳虚痰湿。气虚是NSCLC发生的内在根本原因，痰凝、气滞、血瘀为其主要病理变化。

【关键词】  非小细胞肺癌/中医病机；肺肿瘤/中医病机；证候

非小细胞肺癌（NSCLC)是临床最常见的肺癌，约占肺癌的80%。手术、放射治疗和化学治疗是常见的治疗方法，而中西医结合治疗日益受到重视。由于多数病例接受过手术、放疗、化疗等相关治疗，混杂因素较多，使原本复杂的肺癌证候更加繁杂，未能反映出其真实面貌。因此，笔者选择未经手术、放疗、化疗的患者进行研究，探讨NSCLC中医证候随西医治疗方法变化的，为辨证论治过程中的决策提供重要依据，现将结果报道如下。

    1资料与方法

    1?1病例选择标准

    1?1?1诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［1］中有关肺癌的诊断标准。TNM分期采用肺癌国际TNM分期标准（1997）分期。中医证候分型参照《中医临床诊疗术语证候部分》［2］、《中医病证诊断疗效标准》［3］及《中医证候辨治规范》［4］等。

    1?1?2纳入标准①经临床影像学和细胞学/病证实为原发非小细胞肺癌患者；②确诊后未接受放、化疗及手术治疗者；③体力状况（KPS）积分在60分以上；④入院时所需观察的临床内容记载完整。

    1?1?3排除标准①确诊后接受过放、化疗及手术治疗者；②有严重心、肺、肝、肾、血液疾病者。

    1?2一般资料选择2004年1月~2005年12月广州中医药大学第一附属肿瘤科、中山大学肿瘤防治中心胸外科和福建省肿瘤医院呼吸科病例，共417例，其中前瞻性273例，回顾性144例。男277例，女140例；年龄18~86岁，平均61?03岁，≤60岁187例，＞60岁230例；腺癌216例，鳞癌160例，其他41例。

    1?3研究方法对确诊NSCLC适宜化疗、手术的群体（无接受放疗的病例）进行西医治疗前后证候改变的抽样调查。按照病例纳入标准筛选病例，填写临床研究表格。将收集病例的症状（包括体征）进行赋值量化，症状按程度计：-~+++，或有者为1，无者为0，例如出现便溏者为1，无者为0。然后将数据输入数据库系统，将中医临床证候（症状）按照有关诊断标准进行归纳。观察结束后，将表格内容与所观察到的中医证候进行统计学分析。

    1?4统计学方法采用SPSS 11?5统计软件进行数据的统计分析。计数资料采用χ2检验方法，证候与症状的关系采用相关分析。

    2结果

    2?1NSCLC中医证候与临床分期的关系见表1。417例NSCLC中以气虚痰热、气虚痰湿、痰热气滞血瘀、气阴两虚为主，分别占32?9%、30?0%、15?1%、13?4%。Ⅰ期与Ⅲ期、Ⅳ期证候比较，差异均有显著性意义（P＜0?05）；Ⅱ期与Ⅳ期比较，差异有显著性意义（P＜0?05）；Ⅲ期与Ⅳ期比较，差异有显著性意义（P＜0?05）。Ⅰ期痰热气滞血瘀较多，占30?0%，气虚痰湿居其次，占25?0%，气虚痰热占22?5%。Ⅱ期以气虚痰湿和气虚痰热为主，分别占34?9%和33?3%，痰热气滞血瘀占16?7%。Ⅲ期气虚痰热占38?5%，气虚痰湿占28?2%，痰热气滞血瘀占13?8%。Ⅳ期气阴两虚占31?2%，气虚痰湿占28?6%，气虚痰热占24?7%。NSCLC的证候分布按比例多少排列为：气虚痰热＞气虚痰湿＞痰热气滞血瘀＞气阴两虚＞阴虚痰热＞阳虚痰湿。

    2?2NSCLC中医证候基本因素分析见表2。中医证候由气虚、痰热、痰湿、阴虚、气滞血瘀、阳虚6个基本因素组合而成。气虚因素最多，占76?3%，痰热占52?8%，痰湿占33?8%，阴虚占18?2%，气滞血瘀占15?1%，阳虚最少仅占3?8%。Ⅰ期痰热因素比例最高，为65?0%，气虚居其次，为52?5%，痰湿与气滞血瘀各占30?0%，阴虚占17?5%。Ⅱ期气虚因素  占76?2％，痰热占55?6％，痰湿占36?5％，气滞血瘀占16?7％，阴虚占13?5％。Ⅲ期气虚因素占78?2％，痰热占55?7％，痰湿占32?8％，阴虚占14?9％，气滞血瘀占13?8％。Ⅳ期气虚因素占84?4％，痰热占35?1％，痰湿占33?8％，阴虚占33?8％。表1NSCLC中医证候与临床分期的关系 表2NSCLC中医证候基本因素分布表

    2?3NSCLC证候因素构成分析417例NSCLC症状进行分析处理，得出与各证候有意义的相关系数较高的症状(P<0?05)。以下症状按相关系数由高到低的顺序排列，相关系数的绝对值越高，说明其与相应证候相关性越大。

    2?3?1气虚痰湿证候构成因素相关系数见表3。正相关：苔白腻、痰白稀、舌淡白、腹泻、小便清长、头晕、乏力、苔薄白、自汗、恶心、呕吐、脉滑细、腰酸痛、语声低微、夜尿多；负相关：苔黄腻、小便黄、舌红、痰少白粘、便秘、口干、面红、痰黄稠、盗汗、口苦、脉滑数、脉细数、口唇干燥、苔剥少、痰黄稀、舌暗红。

    2?3?2气虚痰热证候构成因素相关系数见表4。正相关：苔黄腻、痰少白粘、小便黄、舌红、舌暗 红、便秘、口干、口苦、面色红、痰黄稀、舌淡红、脉弦滑、神疲；负相关：苔白腻、苔薄白、舌淡白、苔剥少、痰白稀、舌淡暗、四肢冷、面色白、胸部刺痛、小便清长、脉细弱。

    2?3?3痰热气滞血瘀证候构成因素相关系数见表5。正相关：喜叹息、脉滑数、胸部刺痛、腹胀、小便黄、苔薄白、口唇瘀暗、苔黄腻、胸闷；负相关：气促、乏力、苔剥少、苔白腻、痰少白粘、神疲、腰酸痛、便溏、恶寒。

    2?3?4气阴两虚证候构成因素相关系数见表6。正相关：苔剥少、痰黄稠、盗汗、脉细弱、舌红、面色白；负相关：苔黄腻、痰白稀、胸闷、舌淡。红、小便清长、语声低微、舌淡白、脉滑细、舌淡暗、便溏、腰酸痛、夜尿多。表3NSCLC气虚痰湿证候构成因素相关系数表表4NSCLC气虚痰热证候构成因素相关系数表

   　2?3?5阴虚痰热证候构成因素相关系数见表7。正相关：盗汗、脉细数、苔剥少、口干、咳血痰、面色红；负相关：乏力、喜叹息。

    2?3?6阳虚痰湿证候构成因素相关系数见表8 。正相关：四肢冷、恶寒、乏力、痰白稀、舌淡白、苔薄白、脉沉细、面色正常、面色白、腰酸痛、语声低微；负相关：苔黄腻、舌红、小便黄。表5 NSCLC痰热气滞血瘀证候构成因素相关系数表表6NSCLC气阴两虚证候构成因素相关系数表表7NSCLC阴虚痰热证候构成因素相关系数表 表8NSCLC阳虚痰湿证候构成因素相关系数表正相关 负相关症状相关系数（r）症状相关系数（r）四肢冷0?494苔黄腻-0?139恶寒0?389舌红-0?108乏力0?162小便黄-0?106痰白稀0?145舌淡白0?144苔薄白0?132脉沉细0?120面色正常0?120面色白0?108腰酸痛0?101语声低微0?0973讨论随着对肺癌的深入研究，许多学者也注意到了辨证分型与临床分期、病理分型及客观指标的关系研究。施志明［5］就中医辨证分型与西医临床分期(C?TNM)、细胞类型之间关系进行探讨，表明气虚型以Ⅱ期病人为多，气阴两虚型以Ⅲ期病人为多，阴虚及阴阳两虚以Ⅳ期 病人为多。顾梦飚［6］通过分析480例原发性肺癌中医证型与国际TNM分期的关系，认为气阴两虚型是中晚期肺癌的主要证型，局部瘀阻及气血瘀滞型多属早期患者。本研究结果表明，各分期与NSCLC证候的关系为：Ⅰ期痰热气滞血瘀证最多，占30?0％，气虚痰湿证和气虚痰热证居其后，分别占25?0％、22?5％；Ⅱ期以气虚痰湿证和气虚痰热证为主，各占34?9％和33?3％；Ⅲ期气虚痰热证比例最高占38?5％，而气虚痰湿证占28?2％；Ⅳ期以气阴两虚证最多，占31?2％，气虚痰湿证和气虚痰热证各占28?6％、24?7％。从以上结果可以看到，实证(痰热、气滞、血瘀)在早期NSCLC中多见，但亦有虚实夹杂证(气虚痰湿、气虚痰热)，随着病情进展，肿瘤耗伤正气，中期主要为虚实夹杂证，晚期耗气伤阴，以虚证(气阴两虚)、虚实夹杂证为主。从 NSCLC证候的基本构成因素来看，主要有气虚、痰热、痰湿、阴虚、气滞血瘀、阳  虚等6个基本因素,其中气虚占76?3％，痰热占52?8%，痰湿占33?8％，阴虚占18?2％，气滞血瘀占15?1％，阳虚仅占3?8％。居首位的气虚是NSCLC证候的重要构成因素，并贯穿其发生始终，是NSCLC发生的内在根本原因。患者形体先虚，外邪乘虚而入，外因通过内因起作用，日积月累，形成肿瘤。正如《医宗必读》所说：  “积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”  气虚因素在I期占52?5％，II期占76?2％，III期占78?2％，Ⅳ期占84?4%, 随着病期的进展，气虚证候越来越多，在Ⅳ期，即肺癌发生远处转移时，达到了最高峰，这说明气虚是肿瘤发展转移的根本原因，人体内部正邪之间的强弱盛衰决定了肿瘤的进退变化。气虚易致气机失调，气机当升不升、当降不降，癌毒则易于停留郁结，日久在气失固摄的情况下流窜停留于它脏，形成它脏转移。痰热因素居第2位，也是NSCLC证候的主要构成因素，Ⅰ期其所占比例最高为65?0％，Ⅱ期占55?6％，Ⅲ期占55?7％，Ⅳ期占35?1％，可见它在NSCLC各期皆居主要地位。“肺为娇脏”，易受外邪如六淫热邪、烟之热毒，或脏腑功能失常之内热熏灼肺脏，内蕴体内，郁久化火，火热内盛则为热毒，热毒内盛久则血腐肉败，二者交结肺内，终成癌瘤。包含痰湿因素的证候有气虚痰湿、阳虚痰湿，痰湿阻肺亦是NSCLC的主要病理机制之一。它是脏腑功能失调，水液代谢的局部障碍而引起的病理产物，与脾关系密切。脾气受损，运化无力，水湿不化，停聚形成痰湿，痰湿循经上贮于肺，使肺气受阻。从医学角度看，这是由于肺癌病灶对肺的压迫所产生的病理生理变化，肿瘤或其分泌物对支气管黏膜形成刺激，呼吸道中的杯状细胞、腺体因受到肿瘤的压迫或其分泌物的刺激而分泌大量的黏液和浆液，形成痰液，堵塞支气管，出现胸闷、咳嗽、咯痰等症状。阴虚证候在NSCLCⅠ、Ⅱ、Ⅲ期居少数，分别为17?5％、13?5％、14?9％，Ⅳ期则多见占33?8％，当出现阴虚，特别是气阴两虚证候，预示着病情变化，预后不佳。因烟毒、风、热、痰浊等病邪在肺中相互搏结，积蓄日久，郁而化热，耗伤阴津。所表现出的气促、盗汗、形体消瘦等症状，是机体长期经过肿瘤的消耗，各部分机能失代偿，植物神经功能紊乱所致。气滞血瘀因素虽仅占15?1％，但在Ⅰ期 所占比例为30?0％，说明其与肺积的形成密切相关。肿瘤的形成与其他疾病一样，多与气滞血瘀有关，即所谓“癌瘤者，非阴阳正气所结，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”  (《疡科心得集》)。肺癌患者普遍存在着“高血凝，低免疫”的状态，血液处于高凝状态，微循环血液流速缓慢，红细胞聚集明显，有利于癌细胞生长，同时肿瘤细胞易停留在局部形成转移灶，有利于癌细胞转移。因此，过程中应适当给予活血化瘀治疗，避免或减轻气滞血瘀证，防止病情进一步恶化。本研究结果显示，NSCLC的证候分布按比例多少排列为：气虚痰热>气虚痰湿>痰热气滞血瘀>气阴两虚>阴虚痰热>阳虚痰湿；气虚是NSCLC发生发展的内在根本原因，痰凝、气滞、血瘀为其主要病理变化。本研究采用相关分析的统计方法，得出与相应证候具显著相关性的症状。气虚痰湿证包括舌淡白、苔白腻、苔薄白、脉滑细；气虚痰热证包括舌红、舌暗红、舌淡红、苔黄腻、脉弦滑、面色红；痰热气滞血瘀证包括苔薄白、苔黄腻、脉滑数；气阴两虚证包括舌红、苔剥少、脉细弱、面色白；阴虚痰热证包括苔剥少、脉细数、面色红；阳虚痰湿证包括舌淡、苔薄白、面色白、面色正常。其中又以舌象的相关系数值较其他症状高，表明它与证候相关性更大，显示出其对辨证的重要意义。

【】
  ［1］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.第1辑．1993：64-68.

［2］国家技术监督局．中医临床诊疗术语证候部分［S］.北京：标准出版社，1997．

［3］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［S］．南京：南京大学出版社，1994．

［4］冷方南．中医证候辨治规范［M］．北京：人民卫生出版社，1998：12.

［5］施志明．原发性肺癌中医辨证分型与西医分期及细胞类型关系［J］．中国癌症杂志，1998， 8(4)：317．

［6］顾梦飚．480例原发性肺癌中医证型与国际TNM分期相关分析［J］.上海中医药杂志，1994(4)：1