微创穿刺尿激酶冲洗引流治疗高血压脑出血
【关键词】 高血压
高血压脑出血的手术指征和 术式选择一直是神经外科领域内一个颇具争议的问题。1999年1月至2003年6月，作者在以往高血压脑出血的基础上，非选择性采用微创穿刺尿激酶冲洗外引流方式治疗高血压脑出血32例，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，其中男22例，女10例，年龄55～78岁（平均62.2岁），均有高血压病史，同时CT或MRI检查明确为脑内血肿（内囊24例，外囊6例，枕叶2例）。
1.2 临床表现
(1)术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分8例，6～8分11例，9～12分7例，13～15分6例。(2)意识状态：深昏迷8例，浅昏迷13例，意识模糊5例，清醒6例。(3)发病至手术时间：4.5h～6d，平均12.4h。
1.3 出血部位及血肿量
左侧13例，右侧19例；内囊基底节区24例（其中破入脑室4例），外囊6例，枕叶2例。根据多田公式（T=π/6×L×S×slice）出血量，25～90ml，平均58ml。
1.4 手术方式
所有病例均采用局部麻醉方式，烦躁者术中适量应用镇静剂，术中全程心电、血压监护。手术切口及穿刺点选择在血肿边缘离皮层最近处。伴有脑室出血者，除血肿腔引流外，同时选择脑室穿刺外引流。皮肤切口选直切口，长约3cm左右，骨窗约1.5cm直径，十字切开硬脑膜，避开皮层血管，电灼脑皮层后，用顶端侧旁开有4个小孔、内径3mm的硅胶引流管，内置克氏针穿插，根据CT或MRI片定位穿刺方向与深度，使引流管顶端置于血肿腔中心部位，边引流血肿液、边用生理盐水冲洗稀释血肿，适当抽吸。一般能清除血肿量的20%～80%。至血肿液不易引出时，注入2ml含1万U尿激酶稀释液，夹闭引流管。4h后开放引流管，引流6～12h再注入同量尿激酶稀释液，夹闭6h后放出。根据引流出血肿液量，决定CT复查时间，一般术后第2天或第3天复查。根据血肿残留量，调整引流管深度及注入尿激酶稀释液次数，最多6次。脑室引流者至血性脑脊液变清淡止。置管最短2d，最长5d。
2 结果
经穿刺尿激酶冲洗引流治疗，32例中死亡4例，病死率12.50%。死因：严重肺部感染1例，急性肾衰2例，脑疝1例。术后无颅内感染发生。术后半年随访到25例，失访3例。25例中2例死亡（死因为肺部感染呼吸衰竭），23例存活，其中基本恢复正常7例，生活能自理9例，生活不能自理7例。
3 讨论
高血压脑出血是高血压病最严重的并发症。高血压脑出血外科的术式众多［１，２］，至今尚无获得公认的治疗手段。传统的手术治疗多需在全麻下进行，且手术开颅时间长，清除颅内血肿过程又增加脑的再损伤，使病人术后反而病情加重，手术后死亡率增加［３，４］。根据高血压脑出血病人自身的病理生理改变［５］，作者认为，在手术指征选择正确的前提下，手术技巧至关重要，既要彻底清除血肿，解除脑组织受压，又要将手术对全身的影响及术区周围正常脑组织的创伤降低到最小程度，这是提高手术质量的关键。采用小切口微创钻颅、尿激酶冲洗引流治疗，经与原手术方法相比较，是一种治疗高血压脑出血较为理想手术方法：(1)采用局麻方式，对高龄、全身情况差，不能耐受全身麻醉、手术打击的病人，尽可能缩短手术时间，减少手术创伤，有利于康复；(2)选择较小直切口、小骨窗，除微创外，重要的是可迅速进入颅内，解除血肿对脑组织受压；(3)尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强溶解血肿的能力，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性、不良反应小、可反复应用等优点，尿激酶在血液中可被血浆α-巨球蛋白抑制活性，局部应用效果更好，根据尿激酶的作用特点，应用稀释后的尿激酶冲洗、引流，血肿能较完全排空。
作者认为，对高血压脑出血病人及时吸痰、清除口腔分泌物，对预防肺部感染、改善有效通气量是一种积极措施；对伴有高血糖应激反应者，除限制高糖静脉输液外，应及时适当应用降糖药物；注意肾功能检测与保护，以利水、电解质、酸碱平衡。
本组32例高血压脑出血病人，有的虽然已有脑疝发生，但经过本术式治疗，脑疝缓解，得到相对较好的预后，原因就在于血肿穿刺引流过程是一个血肿逐渐缩小脑受压逐渐减轻的过程，受压脑组织缓慢回复不致于脑深部结构在短时间内有较大移位而干扰深部重要结构；同时，穿刺也较开颅对脑组织损伤小，且引流管头端放置在血肿腔中心，未刺激到血肿壁，不致于引起血肿周围再出血。尿激酶虽然有引起再出血危险，但发生率很低，而且比起未控制好血压，本身的凝血障碍似乎很微小［６］。本组除1例脑疝未能缓解外，其余均未引起再出血，故作者认为微创钻颅尿激酶冲洗引流，不失为治疗高血压脑出血的一种较好手术方法。
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1 扬李轩，黄权，胡裕全，等.高血压脑出血显微外科手术治疗效果.中华显微外科杂志，2002，25（1）：23～24．
2 Rabinstein F,Atkinson J,Wijdicks E. Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? Neurology,2002,58:1367～1372.
3 宋少军，费舟，章翔.传统开颅与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压变化的对比研究.危重病急救医学，2003，15（9）：532～534.
4 许海雄，罗友章，李克民，等.合并脑疝的高血压基底节区脑出血的显微外科手术治疗.中华显微外科杂志，2004，27：93～95.
5 张兆波.脑出血的脑损伤机制研究进展.国外医学·神经病学神经外分册，2002，29（5）：433～436.
