胰源性门静脉系节段性阻塞的MSCT诊断及临床意义
【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT(MSCT) 对胰源性门静脉系节段性阻塞的CT诊断及临床意义。 方法 回顾性收集行 MSCT胰腺常规增强扫描、并门静脉血管成像（MSCTP）显示胰腺疾病伴有门静脉系节段性阻塞的32例患者。结果 显示孤立性脾静脉阻塞23例,其中脾静脉全段闭塞17例，节段狭窄、中断闭塞5例, 脾静脉血栓1例。非孤立性脾静脉阻塞9例，其中PV—SV—SMV汇合部中断闭塞6例，近汇合部PV主干合并SMV狭窄、闭塞3例；伴有增粗扭曲的侧支循环静脉30例，合并区域性门静脉高压6例。 结论 MSCTP可更直观的显示：胰腺病变对门静脉系血管的侵犯所致节段性阻塞的特征性表现，可为临床和外科手术方案的制定提供更多的信息。
【关键词】 胰腺疾病 门静脉系阻塞 多层螺旋CT 血管成像
【Abstract】 Objective To study the diagnostic evaluation and clinical significance of multislice spiral CT(MSCT) in demonstrating segmental occlusion of portal system caused by pancreatic diseases. Methods Multislice spiral CT portography(MSCTP) was performed in 32 patients who had been confirmed with pancreatic disease and segmental occlusion in portal vein system. Results 23 cases had isolated splenic vein occlusion, including 17 cases with entiely splenic vein thrombosis and 5 cases with segmental stenosis or occlusion thrombosis and 1 case with pancreatic vein thrombus. 9 cases had non-isolated splenic vein occlusion, including 6 cases with interruptive thrombosis in PV-SV-SMV junction and 3 cases with stenosis or occlusion near PV trunk and SMV. 30 cases had been combined with twist vein collateral circulation and 6 cases with portal hypertension. Conclusions MSCTP can demonstrate the characteristic of segmental occlusion in portal vein system caused by pancreatic disease, and can provide rich and accurate information for operation.
【Key words】 Pancreatic disease Occlusion of portal system MSCT Angiography
胰腺肿瘤或炎性病变的浸润，或压迫致门静脉主干及其属支节段性狭窄中断或闭塞，称为胰源性门静脉系节段性阻塞。作者收集胰腺疾病伴有门静脉系受累节段性阻塞的患者32例，探讨多层螺旋CT对胰源性门静脉系节段性阻塞的CT诊断及临床意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年2月至2007年11月本院 胰腺疾病伴有门静脉系受累患者的32例中胰腺癌28例，其中胰头或头颈部癌11例，胰腺体尾部癌15例，胰腺体尾部癌并滞留假性囊肿1例，胰腺囊腺癌1例。急性胰腺炎2例，慢性胰腺炎假性囊肿2例。28例胰腺癌中伴肝脏单个或多个结节转移19例。男24例，女8例；年龄19～84岁，平均63.2岁。均经B超、CT、手术病理检查及临床综合确诊，其中4例胰腺癌经手术证实，28例经临床随访确诊。
1.2 方法
使用Philips MX8000 Quad四层螺旋CT机。扫描条件：120KV、250MA、层厚3.2mm、pH 0.875～1。选用非离子型对比剂优维显300mgI/ml，总量90ml，速率3ml/s。经外周静脉用LF高压注射器注入。扫描期相延迟时间点动脉期注射对比剂后28s，门脉期为55～60s。并以多平面容积重建（MPVR）、容积重建（VR）血管成像技术进行门静脉血管成像（MSCTP），分析双期增强对胰腺病变及门静脉系血管显示情况,确立门静脉系节段性阻塞的诊断。
2 结果
经MSCTP，清晰显示门静脉（PV）、及其两大主要属支脾静脉（SV）、肠系膜上静脉（SMV）及侧支循环血管的解剖结构，全部患者均不同程度的脾静脉或门静脉、肠系膜上静脉中断闭塞改变，符合胰源性门静脉系节段性阻塞的诊断。并以单纯SV狭窄闭塞或同时合并有PV、 SV、 SMV中断闭塞，分为孤立性脾静脉阻塞和非孤立性脾静脉阻塞。孤立性脾静脉阻塞23例,其中肿瘤和假性囊肿致脾静脉全段闭塞17例，节段狭窄、中断闭塞5例，胰腺炎致脾静脉血栓形成结节状充盈缺损1例。非孤立性脾静脉阻塞9例，其中PV—SV—SMV汇合部中断闭塞6例，近汇合部PV主干中断闭塞合并SMV狭窄变细弧形推压1例，SV合并SMV闭塞2例，合并门脉海绵样变性2例。伴有增粗扭曲的侧支循环静脉30例，主要为分布于胃底与脾门之间和胃大、小弯侧支循环血管的纡曲扩张。合并区域性门静脉高压6例（图1～4）。
3 讨论
MSCTP作为评判门脉血流改变不失为一种可靠有效的方法，并将逐渐取代传统的创伤性门脉造影；可清楚显示门静脉主干及肝内分支、肝外脾静脉及纡曲扩张的食管胃底静脉［１］。可直接显示胰腺病变对胰周肝外门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉血管的侵犯情况。
3.1 胰源性门静脉系节段性阻塞CT表现
(1)在胰腺癌、胰腺假性囊肿或急性胰腺炎等胰腺疾病中，主要以胰腺癌所致门静脉系节段性阻塞和完全闭塞的发生率为高。(2) CT横断位表现：在连续数个层面上表现门脉主干及其属支脾静脉受侵突然中断或推压不显影，胰腺肿瘤对脾静脉的侵犯常表现为软组织肿块完全包埋脾静脉而不显影，以及在脾胃之间和胃周出现多数圆点状或条状增粗的静脉血管影，则提示有门静脉系的节段性阻塞。虽然在CT横断位上可提示有门静脉系的节段性阻塞，但有时常难以明确其确切的阻塞部位和程度。(3) 门静脉血管成像表现：本组采用MPVR成像技术进行门静脉血管成像，清晰显示门静脉主干及其属支脾静脉、肠系膜上静脉及胰周血管的解剖走行，且图像清晰直观。可直接显示胰腺疾病对肝外门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉侵犯阻塞的范围和程度，并可对胰源性门静脉系节段性阻塞作出确切诊断。胰源性门静脉系节段性阻塞中以孤立性脾静脉阻塞最多见，表现为单纯受侵的脾静脉血管腔局部充盈缺损、血管狭窄变细或节段性中断闭塞，或脾静脉全段完全闭塞不显影。胰周和胃大、小弯侧有增粗纡曲扩张的侧支血管与脾门相连的特征性表现。非孤立性脾静脉阻塞主要为PV—SMV—SV汇合部的阻塞，主要为胰腺头颈部肿瘤所致。表现为肝外门静脉汇合部近端的门脉主干或PV或SMV局部节段性中断或完全闭塞，近汇合部的PV主干中断闭塞合并SMV受压狭窄变细弧形推压，近汇合部的SV合并SMV闭塞，合并门静脉主干阻塞时可有门脉海绵样变性的表现，本组2例门静脉肝外段闭塞在肝门区及肝十二指肠韧带上区，形成多数细小扭曲的侧支血管所组成的海绵状改变。本组MSCTP评价胰腺肿瘤对门脉血管侵犯，和门静脉系节段性阻塞诊断的敏感度和特异度高达100%。(4) 胰周引流区域侧支循环形成：胰周和胃大、小弯侧及前腹壁下有增粗纡曲扩张的侧支血管与脾门相连，以胃网膜静脉(GEV)、胃结肠干静脉增粗扭曲为明显。(5) 胰源性区域性门静脉高压 (PSPH)：本组6例主要表现为脾静脉阻塞合并有胃冠状静脉、胃底静脉扭曲扩张及胃底周围区域性网状血管增多。
3.2 胰源性区域性门静脉高压症的发生机制及侧支循环
正常情况下门静脉循环血流实质上可分为2个流域,即脾胃血流区和肠系膜血流区，脾动脉携带的血液通过脾静脉， 胃网膜静脉、胃短静脉(SGV)和胃冠状静脉(CGV)回流至门静脉,又称为门静脉系统的小循环,脾静脉是其主要通道。门静脉系统静脉血管的一大特征就是无静脉瓣［２］。因此血流在这一循环中流动的方向取决于血管两侧的压力差，当脾静脉阻塞时血流方向改变即形成侧支循环。其侧支循环通路主要以门—门分流为主， 即：(1)脾门—胃底胃小弯通道即脾静脉血通过SGV经胃底静脉丛流向CGV 回流至PV。 (2)脾门—胃大弯侧侧支循环通道, 胃网膜左及胃网膜右静脉吻合形成增粗的GEV，表现为胃大弯侧一支孤立粗大纡曲的、静脉连接脾门静脉和肠系膜上静脉，此时胃大弯侧的血液均经GEV汇入胃结肠干，经胃结肠干汇入肠系膜上静脉。门—体分流少见，本组1例门脉左支与曲张的脐静脉分流。胰源性脾静脉阻塞时回流受阻，大量静脉血将回流至胃网膜静脉或胃短静脉，胃冠状静脉回流至门静脉系。造成脾胃区门静脉小循环高压和脾脏肿大，而门静脉压仍正常,称为胰源性区域性门静脉高压症［３，４］。
3.3 胰源性门静脉系节段性阻塞诊断的临床意义
(1) 明确门静脉系节段性阻塞的诊断有利于对胰腺癌可切除性的评价：胰腺癌是一种预后较差的恶性肿瘤,手术切除仍是现有的惟一有价值的手段，只有完整地切除肿瘤才能提高患者的生存率, 因此术前评价胰腺癌能否切除,以避免不必要的探查手术是十分必要的。报道［５］CT在胰腺癌的诊断和术前分期上的价值已被广泛的研究所证明，公认的胰腺癌不能被切除的标准包括胰腺外的肿瘤浸润,邻近脏器侵犯，胰周淋巴结肿大，血管侵犯以及远处转移等。由于胰腺癌早期就有血管侵犯的特性，也是常较早发生肝脏转移的原因。本组28例胰腺癌门静脉系节段性阻塞中合并肝脏单个或多个结节转移的有19例。观察胰腺癌胰周血管侵犯对指导胰腺癌术前分期有重要价值。有学者［６］认为动脉受累是胰腺癌根治性切除的绝对禁忌证，静脉的局限性受累是相对禁忌证，只是使手术难度有所提高。文献报道［7］如果发现肿瘤侵犯静脉（PV、SV、SMV）将受侵血管整段血管切除后，断端吻合或用人造血管移植间置术来切除肿块还是有意义的。虽然脾静脉受累节段性阻塞并非胰尾癌切除术的禁忌证，但时常由于合并存在胰周广泛侵犯或远处转移等仍不能实施手术，而当非孤立性脾静脉阻塞合并SMV及PV受累时，手术更不能完整切除肿瘤，当脾静脉的完全阻塞胰腺癌通常已达晚期，则常是胰腺癌手术切除的禁忌证。认为用MSCTP对判定门静脉系血管侵犯节段性阻塞和胰腺癌不可以切除性的准确度高于单纯的横断面影像。
(2)有利于对门静脉高压的鉴别：胰源性脾静脉阻塞所致肝外胰源性区域性门静脉高压并不少见，可以表现或不表现临床症状，主要是胃、小肠出血、便血，本组有6例PSPH中有4例大便潜血阳性。胰源性门脉高压是胃、十二指肠隐匿性出血的原因之一，虽然由此引起的上消化道大出血并不多见，但容易被临床医生所忽视，当胰腺疾病伴有消化道隐匿性出血患者应想到胰源性脾静脉阻塞所引起PSPH的可能。MSCTP对门静脉系血管的直观显示有利于对肝外胰源性区域性门静脉高压和肝硬化所引起门脉高压鉴别诊断，熟悉不同侧支循环形成的特点，对胰源性门脉系节段性阻塞的诊断和临床处理有重要价值。
MSCTP能清晰显示门脉主干及属支脾静脉和肠系膜上静脉的解剖结构，可更直观的显示胰腺病变对PV、SV、SMV血管侵犯所致门静脉系节段性阻塞的征象，可为临床和外科手术治疗方案的制定提供更多的信息。
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