重症监护病房呼吸机相关性肺炎流行病学与危险因素分析
【摘要】目的 探讨重症监护病房呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）流行病学特征、相关危险因素及对策。方法 收集本院2005年1月至2008年12月重症监护室内行机械通气患者258例,进行回顾性分析。结果 本组VAP的发生率为37.20%，病死率30.12%。共检出病原菌150株，其中Ｇ－杆菌70.12%、G+菌10.31%、真菌19.57%。非VAP组病死率15%。结论 VAP发病率和病死率高，机械通气时间、高龄、慢性基础疾病COPD、昏迷、使用抑酸剂、留置胃管是VAP的发生的独立危险因素；VAP的主要致病茵为Ｇ－杆菌；尽量缩短上机时间和避免医源性危险因素是主要对策。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 流行病学 病原菌
研究VAP的流行病学与危险因素对于临床提高机械通气应用水平，降低死亡率，降低医疗成本，有重要的现实意义。本文分析我院2005年1月至2008年12月重症监护病房患者VAP的发生率以及病原菌分布特点，探讨VAP的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月至2008年12月本院患者，分析用人工气道进行机械通气>48 h的患者258例，并发呼吸机相关性肺炎96例，96例中男68例，女28例。年龄16～96岁，平均(52.3±10.5)岁。>60岁老年患者49例(占51.04%)。原发疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)26例，外伤17例，术后26例，脑血管意外12例，肺栓塞2例，格林-巴利综合征3例，ARDS 3例，肺癌4例,支气管哮喘3例。插管方式：气管插管改切开32例，保留插管26例,直接气管切开38例。机械通气时间2～46天，平均16天。96例患者均接受过侵入性操作(留置导尿管、留置胃管、深静脉置管)。
1.2 诊断标准 符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准[1]。
1.3 方法 按照诊断标准分VAP组和非VAP组，所有病例在住院期间均采用一次性无菌吸痰管从下呼吸道采集痰液标本，按全国临床检验操作规程,培养分离菌种,用法国梅里埃公司生产的VITEK32型全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定及按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)规定方法进行药敏试验。分别记录VAP组和非VAP组以下临床情况：年龄、性别、上机天数、上机前血糖水平、激素应用情况、休克、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、创伤、手术、昏迷、使用制酸剂、留置胃管、痰培养和药敏试验等，并行统计学分析。
1.4 数据分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。患者的临床相关因素进行非条件Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本院重症监护室VAP发生率37.20%（96/258），VAP组病死率30.12%(29/96),从插管到发生VAP的时间为5～14d，平均(7.5±3.3)d。早发性VAP患者(机械通气≤4 d)23例(占23.96%)，迟发性VAP患者(机械通气>4d)73例(占76.04%)。非VAP组16.05%(26／162)。感染菌株种类/分布共检出病原菌150株，其中Ｇ－菌70.12%，G+球菌10.31%，真菌19.57%。以铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌为主，分别占22.1％、15.2％、12.3％、9.82％；Ｇ－菌耐药率较高；Ｇ＋菌中金黄色葡萄球菌（5％）和溶血葡萄球菌(3％）都为耐苯唑西林葡萄球菌，未发现耐万古霉素葡萄球菌，同时或先后检出2种细菌合并感染34例。
2.2危险因素
在本研究VAP患者中，患者的临床相关因素分析表明，VAP的发生与机械通气时间、高龄、慢性基础疾病COPD、昏迷、使用抑酸剂、留置胃管等因素密切相关等作非条件Logistic回归分析，相比差异有显著性(P<0.05)提示有统计学意义。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气48小时后和停用机械通气拔除人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症，机械通气的主要并发症，可造成通气时间延长或抢救失败。报道[2]，VAP发病率为9～70%，病死率可高达30～50%。本研究显示，本组VAP的发生率为37.20%，病死率30.12%；分析本文资料，以下为VAP发生的独立危险因素：机械通气时间长、高龄、慢性基础疾病COPD、昏迷、使用抑酸剂、留置胃管等因素，VAP产生的危险因素分析 。
3.1 机械通气时间 机械通气时由于人工气道的建立破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障加之气管导管气囊周围的分泌物易于淤积和下漏，细菌很容易进入支气管组织引起感染。这些机制均可增加VAP的发生率，通气时间每增加1天，其患病率就增加1％～3％[3]本文结果表明，机械通气>4天，发病73例(发病率占76.04%)，明显高于非VAP组，所以缩短机械通气时间对降低VAP发生有重要意义．Craven等[4]研究认为,机械通气时间延长是VAP发生和病死的主要原因。
3.2 与使用抑酸剂如H2受体阻断剂的使用、留置胃管的关系。抑酸剂如H2受体阻断剂可改变胃内酸性环境,使肠道病原菌要胃内过度生长繁殖，并通过胃食管反流途径进入下呼吸道而引起VAP发病。Cook等[5]的研究显示，胃液pH与VAP的发生率密切相关，当PH<3.2时，VAP的发生率为37%；而PH>5时，VAP的发生率则升至66%。机械通气患者常需要留置胃管来提供营养、药物及处理分泌物等。留置胃管可减弱食道下段括约肌功能，致口咽部分泌物滞留及导致胃食管反流，提供了细菌迁移至口咽部的通路，胃内细菌通过胃食管至咽喉部误吸人下呼吸道。
3.3 与高龄 老年人由于呼吸系统的结构和功能发生改变,呼吸道分泌型IgA水平下降,纤毛-粘液清除功能减弱,容易造成痰液淤积，细菌不能及时排出。患者年龄越大，VAP发生率越高。本研究中，>60岁老年患者49例,占51.04%。
3.4 与基础疾病，在各种基础疾病中，COPD被认为是最主要的危险因素。由于COPD患者的气管和支气管上皮完整性丧失，粘液清除能力下降，使得铜绿假单胞菌等易于寄植，同时气管插管或切开则更 为寄植菌接种于肺和增殖提供了条件。
3.5 与昏迷患者，由于咳嗽、吞咽等保护性反射减弱或消失，容易发生胃液反流，致误吸和影响呼吸道内分泌物的排出。细菌容易生长和在肺部引起感染。
参 考 文 献
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