诊法辨证的发挥

【摘要】 用辨证的观点认识疾病，中医辨证当首辨阴阳。若用辨证的观点认识健康，健康当何以辨证？基于王琦的“辨体一辨病一辨证诊疗模式”；基于形神合一的生命观，人之全体主要包括形之“质体”和神之“用体”。质体强调“体质之体”；用体则强调“用神之体”。广义辨证既包括辨“用证”，又包括辨“体证”。人们通常所说的辨证只是狭义辨证，即辨用证。辨证论治是中医的一大特色。此“辨证论治”现应发挥为广义概念，且其中必须包括“辨体论治”。
【关键词】 诊法  辨证  发挥
        诊法，指望、闻、问切四种诊察疾病的方法，简称四诊。辨证即分析、辨析疾病的证候。
        一般认为,“证候是机体在病因作用下，机体与环境之间以及机体内部各系统之间关系紊乱的综合表现，是一组特定的具有内在联系的反映疾病过程中一定阶段本质的症状和体征，提示了病因、病性、病位、病机和机体的抗病能力等，为提供依据，并指明方向。这一定义将证候限定为诊断学概念[1]”。中医学术史上，证候是一个多义术语。“证”多限定为诊断学概念。
        1 “零证”表达式
        证是指中医特有的诊断性的、疾病本质属性的概括。辨证以八纲为本；中医辨证首辨阴阳。根据人体出现的症状和体征而得到疾病的本质属性、特征和的诊断即为辨证。证是一组具有内在联系的反映疾病阶段体性的、本质性的、症状组合。
用辨证的观点认识疾病，中医辨证首辨阴证和阳证。若用辨证的观点认识健康，健康当属何证？中医辨证有阴阳；数学有理数分正负，阴阳与正负其间都隐含了一个绝对的中值—零。
因此数学地辨证健康，健康当属匀平、中庸的零证。
        健康人无证，“无证”规范的表达是“零证”。零为阴阳的中值点；无零何谓阴阳；故零证亦可辨。《素问·调经论》平人脉证：“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。” 脉有胃气。心气充，宗气积于胸中等，都是平人之健康辨证。
就健康状态而论，不同的病理变化导致了全体质的零反应。因为阴阳消长动态平衡，总是存在阴阳的颇偏，只要不超过机体的调节和适应能力；只要不符合当前临床诊断标准，均属正常生理状态。
        无证的规范表达式为“零证”。健康状态的人无证；亚健康状态的人亦常无证。因为，现在一般都认为亚健康状态是健康的低质状态；至少亚健康状态也包括健康的低质状态。
        中医学的辨证观念指导人们从整体、全面、运动、联系的观点，而不是局部、片面静止、孤立的观点，去认识健康与疾病[2]。所以健康亦可辨证；零证亦可辨。
        2  广义疾病和广义辨证
        日常生活中“病”的概念很不规范，亦有广义和狭义之分。人们有时从“症”论病；有时从“证”或“征”论病；中医多数场合是“症、证”合参论病。田德禄主编的21世纪课程教材《中医内科学》就是规范地“症、证”合参论治40种疾病。广义疾病[3]包括三类不同的子概念。即：主观性疾病、诊断性疾病和已病性疾病。
        ①主观性疾病，包括主观自觉疾病和主观他觉疾病。它强调凭主观不适感而自定的疾病或因异常的行为表现而被主观他定的疾病。
        ②诊断性疾病，医者凭籍临床诊断标准而认定的疾病。
        ③诊断性疾病若能分析、解释主观性疾病，则综合为已病性疾病。已病性疾病为最规范的疾病表达—狭义性疾病。
        辨证论治是中医科学的一大特色。可有些疾病，特别是亚健康疾病临床常证无定候，或既无色诊可查，又无脉症可辨。王琦适时出并不断完善了中医体质学说，建立了“辨体一辨病一辨证诊疗模式”，以辨体论治为核心的临床诊疗体系。当四诊资料特别是脉象、舌象资料不完备或朴朔迷离时，“辨体论治”就表现出极大的灵活性和实用性。
广义辨证既包括辨证—狭义辨证；又包括辨体。
中医体质学说是以中医理论为指导，研究人类体质类型、体质变化规律；并以此分析健康状态、亚健康状态和疾病状态的体质特征及演变趋向；从而指导预防和治疗的学说。
        在发挥中医辨证、辨病优势的同时，对辨体论治的运用规律进行科学、系统、深入探讨将带动整个中医诊疗体系的创新。
“上士欲会其全，非备四诊不可”（《濒湖脉学》）。实际上,辨证论治和辨体论治都以四诊资料为诊断依据。前者以脉、舌为主，四诊合参；后者则以脉、舌为辅，四诊合参。当脉象、舌象资料不完备或朴朔迷离时，“辨体”的确表现出极大的灵活性和实用性。王琦在《9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据》中，详细地论述了这一点。
《类经·脏象类》曰：“形神俱备，乃为全体”。
        中医学的形神关系，实际上就是物质与精神的关系。形是生命之本，为体；神是生命之标，为用。形乃神之宅，神乃形之主。无神则形不可活，无形则神无能附。形神统一是生命存在的主要保证。基于形神合一的生命观，人之全体主要包括形之“质体”和神之“用体”。质体强调“体质之体”；用体则强调“用神之体”。如肝体阴而用阳实际上概括了肝的型体结构与功能的关系。又如“阴平阳秘”是指形神、体用协调；气血冲和；脏腑经络正常。人之全体是“体”要素和“用”要素的综合体。
        辨证论治以四诊资料为依据，临床首重脉诊和舌诊。辨体论治也基于四诊，脉诊和舌诊则处于次要地位。在中医“体、用”理论的框架内，辨证和辨体达到了完美的统一。人们常说的“辨证”其实是“辨用证”；而“辨体”则是“辨体证”。辨证和辨体是同时进行的，临床只是侧重点不同罢了。因此，中医学是以辨证论治和辨体论治为诊疗特点的医学理论体系。“在疾病防治过程中，按体质论治是因人制宜的重要内容，又是中医学的特色所在” [4]。广义辨证其实就包括了辨“用证”和辨“体证”。
        如脉症顺逆与从舍。脉有从舍，说明脉象只是疾病临床表现的一个方面，因而不能把它作为诊断疾病的唯一依据。临床只有全面运用四诊，既辨证又辨体，才能从舍得宜，得出正确的诊断。亚健康疾病的诊断更是如此。
        纵观“扁鹊见蔡桓公”全文，只字未提舌象和脉象，可见“辨体论治”之渊远流长。我国已故名老中医章次公[5] 之医案绝大部分均无脉、舌记载。姜春华曾作序称颂：“章先生没有八股风，很少用浮泛的病理机制做文章，只述主要病症，舌苔、脉象只于必要处写上，不是每案必写。以病症为主，以脉、舌为次，不像有些人为了论理用药，往往装点舌脉。”可见“辨体论治”堪称大家风范。
        如《金匮要略·妇人杂病脉症并治第二十二》：
        “妇人脏躁，喜悲伤，欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”有病（病症）无证（舌、脉象）之脏躁自应归属主观性亚健康疾病。人们常说辨证论治，然有病（病症）无证，又凭何论治？回答只有一个：“辨体论治”。遍阅《金匮要略》和其它医典中还有很多很多处“有病（病症）无证”的论述。所谓“无证”或指“证无定候”、或指“既无色诊可查，又无脉症可辨[6]”。不定陈述综合症就常出现这种状态。
亚健康疾病常证无定候，或既无色诊可查，又无脉症可辨。中医临床首要补充辨体论治；其次尽量辨证论治，如诊脉常以平旦。
        辨证论治是中医科学的一大特色。此“辨证论治”现应时代地发挥为广义概念，且其中必须包括“辨体论治”。
        3  相关问题讨论
        王琦[7] 指出：“体质与证有着密切的关系。中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括”。         “证与个体的体质特征、病邪性质、受邪轻重、病邪部位等因素密切相关，但起决定作用的是个体的体质特征。证常随体质而转移”。
        按王琦的论述，辨体质仅适用于健康保障、亚健康干预。因为“中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括”。笔者对此不敢妄加评论，实是临床难以操作。是故不揣冒昧，知无不言。大凡来求医者多为有病之人，面对病人也只有辨证论治；辨体质论治则成为不可能。（实际临床既可辨证又可辨体。）“证常随体质而转移”因之毫无临床价值。解决办法就是全民先期体质普查，尔后带着体质鉴定来看病。因为“中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述”。这样行得通吗？更何况体质兼有可变性，特别是疾病更能促使体质改变。
        “证常随体质而转移”。“起决定作用的是个体的体质特征”。这毫无疑义是正确的。但倘若有些人在母体就患有严重的遗传疾病，且终身不愈。如湖南“人鱼宝宝”，一个只存活了38天的小生命，全球首例“美人鱼”男婴，世界上第三个患“美人鱼综合症”幸存下来的婴儿，2006年12月17日晚8时20分，最终告别了这个世界。在他38天的生命中，历经了两次手术；身上插满各种管子；进行着漫无止境的与抢救；靠化仪器维持着生命。试问，“美人鱼”男婴的体质类型还能辨别吗？若说不能，“证常随体质而转移”其根基何在？若说能，也只能特殊问题特殊对待而特定为“特禀质”。足见“中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，”也有例外。王琦[8]对“特禀质”的定义是：“表现为一种特异性体质，多指由于先天性和遗传因素造成的一种体质缺陷，包括先天性、遗传性的生理缺陷，先天性、遗传性疾病，过敏反应，原发性免疫缺陷等。”
        中医体质概念亟待规范。
        李德新[9]说过：“体质是治疗的重要依据。在疾病的防治过程中，按体质论治既是因人制宜的重要内容，又是中医治疗学的特色所在。”要发挥这一中医治疗特色，中医体质类型的临床界定需另辟蹊径。“中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，”只能是纯理论描述。
        所以，体质是人类个体有生以来，质体和用体的综合、平均状态的全体。证，是短时间内，不同阶段、不同病理变化的分析体质的即时反应。体质禀承于先天，先天禀赋决定着个体体质的相对稳定性和个体体质的特异性。
        “中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括”，能否改革为：“中医证候类型是对人体脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括”。
        4  
        广义辨证包括辨用证和辨体证，也就是人们现在称谓的辨证和辨体。我们仍可沿用这种习惯称谓。辨证论治和辨体论治均基于四诊。辨证，偏重于脉诊和舌诊；为发生性辨证。辨体，则偏重于脉诊和舌诊以外的其它四诊资料，为性辨证。
        王前奔等[10]从“体质影响证的形成”和“体质制约着证的转变和转归”两个方面，论证了体质和证的关系并提示了这种关系在预防学、诊断学和治疗学上所具有的重要理论意义。
参 考 文 献
[1]李德新.中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社.2001:19.
[2]李德新.中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社,2001:18.
[3]徐太九.辨病论说亚健康状态[J].辽宁中医药大学学报2009,11(6):233-234.
[4]李德新.中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社,2001:193-194.
[5]朱良春.章次公医案[M].江苏:江苏技术出版社,1980,3:2.
[6]颜德馨.颜德馨[M].北京:中医药出版社,2001,1:17.
[7]王琦.论中医体质研究的 3个关键问题(下)[J].中医杂志,2006,47(5):329-331.
[8]王 琦9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报,2005,28(4):3-6.
[9]李德新主编/中医基础理论.-北京：人民卫生出版社，2001：194.
[10]王前奔.论体质与证的关系[J].江苏中医.1992,(6):18.