一氧化碳中毒左下肢严重烧伤并急性肾衰成功救治1例

【关键词】  一氧化碳中毒  严重烧伤  急性肾衰
        应用血透及保肢，成功救治一氧化碳中毒左下肢严重烧伤并急性肾衰一例，报告如下。
        1  病例简介
        患者男性，22岁，入院前20小时因天气寒冷在密闭的房屋内烤木碳火取暖，造成中毒不省人事，左下肢严重烧伤（其妻子、儿子在屋内同时中毒，其中儿子死亡），16小时后才被亲属发现。救出后4小时送到我院抢救。患者入院时血压80/50 mmHg ，深昏迷状态，呼吸深快，口唇呈樱桃红，双瞳孔等大等圆，直径4毫米，对光反射迟钝，四肢湿冷。左下肢有8 % 烧伤创面，创面呈焦痂样，深达肌肉骨骼。入院时导尿引出尿液80 ml，血钾 5.39 mmol/l, Bum 14.5 mmol,Cr 229 umol/l,血氧饱和度80～85 %。入院诊断：1.急性一氧化碳中毒（重度） 2.左下肢三度烧伤8 %  3 .急性肾功能损害 4. 低血溶量性休克。入院后立即给予面罩高流量给氧，补液抗休克，脱水利尿，降低脑水肿等处理。两小时后血压基本恢复正常，4小时后开始有反应，血氧饱和度升至90 %以上，12小时后患者神志基本清醒，但入院后8小时只有尿10 ml, 经大量利尿剂注射无效。诊断为：急性肾功能衰竭。入院后10小时开始进行血液透析治疗，每两天一次。入院后13天只有尿469 ml，平均每天有尿36 ml，其中有5天尿量为0。入院后肾功能损害进行性加重，最严重时Bun 43.3 mmol/L, Cr 1192 umol/L，血钾 6.5 mmol/L。患者左下肢严重烧伤，大量组织坏死，感染、中毒，体温持续高热。为减少创面毒素吸收，避免肾功能损害进一步加重，引起生命危险，曾多次动员患者行左下肢截肢术，但患者及其家属坚决反对，只能行保肢治疗。每天行烧伤创面换药及坏死组织清创一次，不断清除坏死组织。经过积极的抢救治疗，入院后第14天开始有尿120 ml，第15天有尿280 ml，第16天有尿650 ml，第17天后尿量均在1500 ml以上，恢复正常。肾功能亦逐渐好转，入院30天后肾功能基本恢复正常，经多次复查均无异常。于入院后23天及45天两次行左下肢创面扩创植皮术。伤后2个月，大部分创面愈合。少许骨外露残余创面，继续换药二月余，全部愈合治愈出院。出院后3个月、6个月回院复查，肾功能正常。左下肢创面无明显疤痕增生，能自己行走，生活基本能自理及做一些轻体力劳动。
        2  讨论
        一氧化碳中毒引起的急性肾功能衰竭较少。但该患者一氧化碳中毒时间长，达16小时后才被家人发现救出，并有左下肢严重烧伤。休克、中毒是其引起肾衰的原因。入院后13天内只有尿液469 ml，最严重时：Bun 43.3 mmol/L， Cr：1192 umol/L，血钾：6.5 mmol/L。因此，诊断急性肾功能衰竭明确。患者左下肢严重烧伤，大量组织坏死，对肾脏有害的物质，包括游离血红蛋白、肌红蛋白、细菌毒素等均可直接、间接地加重肾组织的损害[1]。肢体坏死已导致急性肾功能衰竭，为消除损害肾功能的因素，在考虑行一般扩创术已不能达到挽救生命的目的时，应行急症截肢术[2]，该患者符合这一原则。但多次动员患者行左大腿截肢术，患者及其家属坚决不同意，只能行保肢治疗。患者最终虽渡过了肾衰危险期，但却是非常危险的。患者左下肢严重烧伤，大量有毒物质经血液到达肾脏。肾毒性物质扺达肾近曲小管，经浓缩后毒性增加，引起上皮细胞损伤、坏死；坏死的上皮细胞脱落，阻塞小管腔，病人发生少尿无尿甚至无尿；坏死的肾小管上皮细胞通常在1周左右开始再生，2周左右复原复原；急性肾衰如能早期诊断、及时抢救和合理治疗，多数病例可逆；急性肾衰是目前能得到完全恢复的重要器官功能衰竭之一[3]。在急性肾衰期间，通过积极的综合治疗，特别是用血透等透析办法来纠正酸中毒、水电解质紊乱，排徐继续对肾脏的损害因素，患者最终可渡过肾衰危险期。一旦渡过了肾衰危险期，肾功能有望恢复正常。这一病人的情况就能充分地说明了这一点。
参 考 文 献
[1]葛绳德，烧伤临床觧析，[M]. 天津：天津科技翻译出版社1997：P83.
[2]黎介寿，吴孟超，手术学全集—整形与烧伤外科卷，[M]. 北京:人民军医出版社，P1288.
[3]邵孝铁，急诊医学，[M].上海：上海技术出版社，1995：345～348.