妇产科急腹症误诊为急性阑尾炎原因分析

       急性阑尾炎是外科常见病，极易与一些妇产科急腹症混淆，导致误诊。我院外科l999～2008年共收治急性阑尾炎746例，其中23例经手术证实为妇产科急腹症，占3.08％。现分析误诊原因如下。
        1 临床资料
        1.1 一般资料  本组23例，年龄l5～56岁；已婚17例，未婚6例。
        1.2临床表现  本组均因突发性、持续性腹痛就诊，其中表现为转移性右下腹痛l5例，右下腹痛6例，下腹痛2例；伴恶心、呕吐l1例。查体：右下腹肌紧张、压痛及反跳痛l3例，全腹压痛、反跳痛及肌紧张5例，右下腹触及压痛性肿块5例。
        1.3 诊断与本组术前诊断为急性单纯性阑尾炎15例，急性化脓性阑尾炎合并穿孔8例。23例均于入院48小时内手术治疗，取麦氏切口16例，剖腹探查切口7例。术中见右侧输卵管妊娠破裂7例，左侧输卵管妊娠破裂4例，右侧卵巢囊肿蒂扭转3例，右侧输卵管积水扭转、急性盆腔炎各3例，左侧卵巢巧克力囊肿破裂2例、右侧卵巢滤泡破裂1例，术中均根据病变性质做了相应处理。术后常规抗感染、支持治疗，均痊愈。
        2 讨论
        2.1 误诊原因分析
        2.1.1 输卵管妊娠  输卵管妊娠发生流产或破裂而引起下腹疼痛、恶心、呕吐及肛门坠胀甚至休克，有时易与阑尾炎混淆。但异位妊娠患者常有明确停经史，腹痛性质是先有下腹隐痛后出现下腹撕裂样疼痛，渐蔓延至全腹，阴道常有不规则流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。本组l1例均否认停经史，其中6例未婚，l例月经不规则，1例诉月经延迟，现处于月经期伴腹痛，均未追问末次月经量，也未与平时月经对比，误把阴道流血认为月经不调。体征方面，内出血多时可有血压下降，脉搏细弱，下腹明显压痛及反跳痛，腹肌紧张较急性阑尾炎为轻，双合诊时宫颈举痛明显，子宫稍增大，子宫一侧可触及明显的肿块，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，B超检查发现子宫增大但无妊娠囊，于子宫一侧可见轮廓不清的液性或实质性包块。本组5例血压90/60mmhg，因患者自诉平时血压低未重视。10例均有明显的下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，4例以右下腹明显，11例术前均未请妇产科会诊及B超检查，忽略与妇科疾病的鉴别诊断。医生询问病史不详，也是误诊原因之一。
        2.1.2 卵巢囊肿蒂扭转  本组3例病初为持续性隐痛，渐转为刀割样疼痛，腹腔穿刺抽出脓液，B超提示盆腔占位性病变，妇产科会诊考虑腹膜炎症明显而排除妇产科疾病，外科诊断为急性阑尾炎合并穿孔，行剖腹探查术，术中证实为卵巢囊肿蒂扭转。术后询问病有腹部肿块史，如术前病史并行妇科检查当可避免误诊。发生蒂扭转的卵巢囊肿一般中等大小，扭转多发生于产褥期、体位或腹压改变时，出现突发持续下腹痛。如仅蒂部静脉受压，扭转复位后疼痛可自行缓解，如扭转很紧，蒂动脉受压，肿块发生坏死，扭转时间过长，则合并感染。
        2.1.3 急性盆腔炎  盆腔炎体温升高与腹痛常同时发生，不同于急性阑尾炎的下腹痛数小时后体温开始升高，盆腔炎腹痛位置较阑尾炎低，且为双侧。本组3例均首诊于外科，下腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，患者自诉有慢性阑尾炎病史，即诊断为慢性阑尾炎急性发作。
        2.1.4 卵巢囊肿及卵巢滤泡破裂  本组3例均有腹痛伴恶心、呕吐，查体下腹压痛、反跳痛明显。由于未婚，均未详细询问月经史，未行妇科检查，致使误诊。卵巢巧克力囊肿破裂多有痛经史，破裂多发生于月经，是由于子宫内膜异位在卵巢内，因月经期反复出，致使痛经，出血积聚到一定程度破裂。卵巢滤泡破裂多发生于月经中期即排卵期，依据患者月经，推测排卵期，如伴急性腹痛，应首先想到卵巢滤泡破裂可能。未婚患者不适合妇科检查，可做直肠指诊，行B超检查也可发现盆腔肿块。腹腔穿刺抽出巧克力色黏稠积血或不凝血液都可高度提示诊断。
        2.2 防范误诊措施  ①体检要认真仔细：急性阑尾炎以转移性右下腹疼痛、右下腹或麦氏点处固定的压痛点为特征，当穿孔或炎症扩散时，也以右下腹或麦氏点压痛部位最重。对女性急腹症患者应常规请妇产科会诊，可疑病例应行B超、后穹隆穿刺等必要的检查，对排除妇产科疾患具有重要价值。②对女性阑尾炎的诊断应慎重：要详细询问病史，尤其是未婚女性，更要仔细认真询问病史，避免造成病史采集误差。急性阑尾炎发生坏死或穿孔一般多在发病24小时之后，形成脓肿则需3～5天。本组术后经再问病史，原有附件囊肿3例，腹痛发生时触到肿块，不符合阑尾周围脓肿的形成过程，下腹部腹膜刺激征明显也不符合阑尾炎穿孔表现。