浅谈妊娠糖尿病及中西医治疗

       妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ,GDM)是围产期常见并发症,全球患病率正在逐年增长。在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常。GDM 具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点,通常发生于妊娠中晚期,因妊娠合并糖尿病对母儿的危害较大,已经引起国内外学者的高度重视。现就近年来GDM 的研究进展简要综述。
        1  GDM的诊断
        GDM 的发病高峰出现在妊娠早期和25～34 周,GDM 的诊断标准尚未统一,目前常用的诊断GDM 的方法分为一步法和两步法。两步法为50g 葡萄糖筛查,1 小时血糖> 7. 8mmol/ L 则进行100g 葡萄糖耐量试验(OGTT) 或75g-OGTT;一步法是直接采用75g-OGTT。OGTT-100g 常采用美国糖尿病数据(NDDG) 或C &C-GDM 诊断标准,C &C 诊断阈值低于NDDG,OGTT-75g 采用加拿大糖尿病协会诊断标准,一步法采用WHO 标准。对NDDG、加拿大糖尿病协会诊断标准、一步法(采用为空腹4. 7、1小时10. 0、2小时8.3mmol/L,超过2点为GDM)3个诊断标准评估后表明, GDM 的诊断率相差不大,一步法的费用高,但IGT的检出率是其他2种方法的1.5～2倍,利于早期干预和,因此效价比值高。
        Berger 等[1]推荐应对GDM 的高危人群早期进行筛查,对阴性个体在24～28 周重新进行检查,一旦确诊为GDM,应在产后6～12 周进行75g-OGTT 试验,早期发现持续性糖耐量异常。Baliutaviciene 等[2]研究发现,若采用对高危人群筛查的方法,将有10.6%的GDM患者漏诊,因此对低危人群不进行筛查这个观点提出质疑,主张进行GDM 普查,但需要流行病学证实。对、日本、菲律宾、白人及夏威夷本地人GDM的患病率研究表明,中国人的患病率明显高于其他种族,夏威夷地区的肥胖和DM的患病率高,而GDM 的患病率在这几组中最低,大部分中国人的3小时-OGTT血糖值超过3个诊断标准,其余大部分超过2个,提出应制定种族特异性的诊断标准。一些新生儿和母亲并发症随着2小时血糖的升高而增加,需要大型的双盲研究来确定一个比较合理的GDM的诊断标准, 推荐应用75g-OGTT2小时诊断阈值为9.0mmol/L[3]。多项研究表明,糖代谢轻度异常而不能诊断为GDM 的个体,是新生儿超重等不利产科疾病的危险因素,目前临床实践中无适当的方法发现这些人群。
        2  GDM的治疗
        2.1 西医治疗
        在整个妊娠期间应密切监测孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。孕36 周早产儿病死率较高,38 周胎儿宫内病死率增高,所以32～36 周宜住院治疗,密切监护产科情况,必要时行引产或剖宫产。饮食与运动治疗; 大部分GDM 患者通过饮食和运动治疗可以使血糖维持在正常水平,膳食热卡需根据体质量、孕周、胎儿大小、血糖水平等因素综合考虑。一般每日每千克体质量30～38kcal (1kcal = 4.2kJ) ,蛋白质每天每千克体质量1.5～2.0 g ,并根据个体情况酌情增减。提倡少量多餐,增加膳食纤维和微量元素的摄入。血糖监测:自我血糖监测是GDM 患者有效控制血糖并防止低血糖发生的重要治疗手段。GDM 孕妇较理想的血糖控制水平为空腹3.3～5.6mmol/ L ,餐前3.3～5.8 mmol/ L ,餐后2h 4.4～6.7mmol/ L 。药物治疗:口服药物治疗GDM 存在争议,近年来发现优降糖的胎盘通透性低,Langer 等在2003年治疗GDM 孕妇,在知情同意下,自11～13 孕周口服优降糖控制孕期血糖,与胰岛素治疗组相比,血糖控制和新生儿结局相近。但大多数学者仍认为需要进一步证实其有效性和安全性。双胍类,噻唑烷二酮类,二、三代磺脲类及非磺脲类胰岛素促泌剂等缺乏无致畸的循证医学证据,因此目前GDM糖代谢的治疗是首选胰岛素。胰岛素的治疗剂量要高度个体化,大多数GDM 所需胰岛素的剂量是0.6 IU/kg以上,一般按0.4IU/kg 作为起始用量,早上2/3,晚上1/3,预混胰岛素可采用诺和灵-30R、诺和锐-30、诺和灵-50R。主张用人胰岛素,以避免动物胰岛素结合抗体的产生。进一步的研究显示超短效的胰岛素不通过胎盘,且在母体内几乎不形成抗体,故对胎儿更为安全。长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用。如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有持续的高血糖,且血糖波动较大者,建议使用胰岛素泵治疗。胰岛素泵治疗GDM 高血糖安全有效,还能方便GDM 患者不进餐的需要,应用胰岛素泵时,胰岛素的总量是原注射剂量的75%～80%,其中50%左右作为基础量,另外50%作为追加量。由于孕妇体内的激素随孕期的增加有所变化,胎儿的成长也是一个变化的过程,因此,胰岛素的剂量要做相应的调整。在妊娠的最后4 周随着胎儿的快速生长,胎儿从母体摄取更多的葡萄糖,所以孕母的胰岛素需要量开始减少,这时要及时减少基础率和追加量,特别是过夜的基础率。
        2.2 中医治疗
        糖尿病属于中医“消渴”病的范畴，所以妊娠合并糖尿病在中医可以称之为“妊娠消渴病”。中医学认为，本病的发生与孕妇素常体质阴虚有关，加之孕后饮食不节、情志失调、劳累过度所致。因此，本病以阴虚燥热为基本病理，病变所涉及的脏腑主要在肺、胃、肾。一般认为，多饮者病在肺，属上消；多食者病在胃，属中消；多尿者病在肾，属下消。但据临床实践证明，消渴病人有上消多饮，必然有下消多尿，三消症状往往同时存在或同时减轻，因此在辨证治疗方面，主要辨别上、中、下三消的主次，治疗则结合阴虚燥热的基本病理，用药有所侧重。举例如下：        2.2.1 肺热津伤证
        孕妇表现为烦渴多饮，尿频量多；口干舌燥，大便干燥，消瘦疲乏，(也有形体肥胖者)，舌质红，苔薄黄，脉弦滑或弦数。应予滋阴润肺、生津止渴法，可选用沙参麦冬汤合增液汤方加减。药如：生地黄20～30克，天冬、麦冬各15克，沙参、石斛、花粉各20克，黄芩、黄连各6克，葛根9克。
        上方中生地滋阴凉血；二冬润肺生津；黄芩清肺；黄连清胃；沙参、花粉、石斛生津止渴；葛根升胃气以助诸药。若口渴甚，还可以加玉竹、乌梅；尿频量多者，可加五倍子、萸肉；善饥者，黄连用至10克，饥饿不明显则去黄连；大便秘结者，加麻仁、郁李仁。
        2.2.2 胃热炽盛证
        孕妇以多食善饥，口渴多饮，尿黄尿多为主要症状，伴见形体消瘦，大便干燥，舌红苔黄，脉滑数有力等。治以清胃泻火、滋阴养液法，选用玉女煎加减方。药如：生地黄、麦门、元参各20克，知母、黄连、栀子各9克，桑寄生30克，苎麻根30克。
        加减法：便溏乏力者，酌加葛根、藿香梗、怀山药；食少、精神不振者，加太子参、白术、佛手等，去黄连、栀子。
        2.2.3 肾阴亏虚证
        孕妇尿频量多，尿液混浊或有明显的甜味；头晕耳鸣，腰酸腿软；口干唇燥，皮肤干燥瘙痒；舌红，苔少，脉细数。治以滋阴补肾、润燥生津法，可用六味地黄丸加减。药如：熟地20克，萸肉、山药各15 克，茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏各9克，地骨皮15克。
        加减法：尿量多而混浊者，加五味子、桑螵蛸、益智仁；气短乏力者，酌加党参、生黄芪、黄精。
        消渴病至阴阳气血俱虚者，可表现为多饮多尿明显，古人形容为“饮一斗，溲一斗或溲二斗”，而且尿中漂浮油脂，精神倦怠，面容憔悴，腰膝酸软，肢冷畏寒；胎儿宫内发育迟缓；尿糖、血糖仍高于正常等。治疗用温肾滋阴、补肾固摄之法，基本方是：黄芪20～30克，山药、党参、熟地、元参、麦冬各15～20克，萸肉、苍术各15克，五味子、葛根各-克，桑螵蛸、金樱子各30克。
        在应用中医药治疗时，如果已经在应用胰岛素者，不能马上停用，因为中药还不足以替代胰岛素，要在中药治疗过程中递减。此外，妊娠合并糖尿病患者，不宜采用磺脲类降糖药，如降糖灵、优降糖之类，以免引起胎儿畸形。
                    
参 考 文 献
[1] Berger H, Cra ne J, Fa rine D, et al. Screening f or gestational diabetes mellitus [J]. J Obstet Gynaecol Can,2002,24(11):894-912.
[2] Baliutaviciene D, Pet renko V, Zalinkevicius R. Selective or universal diagnostic testing for gestational diabetes mellitus [J]. Int J Gynaecol Obstet,2002,78(3):207-211.
[3] Jensen DM, Damm P, Sorensen B, et al. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75 goral glucose tolerance  test[J]. Diabet Med, 2003, 20(1):51-57.