脑出血的治疗

【关键词】  脑出血  
        最恰当的处理措施是降低颅内压、防止继续出血；降低颅内压—在许可的情况下及时外科手术减压。大脑或小脑内血肿需要外科参预。为了用于鉴别诊断做CT扫描。如果脑水肿导致昏迷，脑室引流管的置入可挽救生命。
        1  一般治疗
        详见脑出血的一般处理。
        2  降低颅内压
        25%甘露醇可以每隔6h1次，大于20min静点，每天的最大量可以是2g/kg。症状进行性恶化的患者，可静脉内给予40mg呋塞米，但不能长期使用，并应监测电解质。
        2.1开放气道，改善呼吸、循环、吸O2。
        2.2既往血压正常的患者SAH后血压升高，控制血压使接近正常水平。
        2.3若有癫痫，抗癫痫治疗包括足量的卡马西平或丙戊酸纳。
        2.4必要时给予止痛药和镇静剂。
        2.5对于动脉瘤性SAH，应进行急诊血管造影，血流动力学监测，早期手术。
        3  抗血管痉挛治疗
        脑血管痉挛是在SAH后，颅底大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程。出血后3～5日、5～14日狭窄最大限度，2～4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或为脑梗死，15%～20%的患者死于血管痉挛。
        4  抗纤溶治疗
        最常用的抗纤溶剂是6-氨基乙醇，通常24g/日，连用3日。3日后改为8g/次、1次/日，维持3周或维持到手术前。必须注意抗纤溶治疗可能会并发脑出血，需同时联合应用钙拮抗剂。
        5  脑脊液置换术
        脑出血患者出现急性脑积水、剧烈疼痛，可考虑腰椎穿刺放
        脑脊液，每次缓慢放液10～20ml、2次/周，可降低颅内压，减轻头痛。但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。
        6  外科颅内血肿清除术和微创清除术
        6.1非手术适应症（药物治疗）
        6.1.1患者清醒伴小脑（直径＜3cm或出血量＜20ml),长无需手术就缓解。
        6.1.2小量出血的患者，出血量＜10ml或较小的神经缺损（Ⅱ-V级证据、B级推荐）。
        6.1.3 GCS平分≤4分的患者，手术不能改善临床结局（Ⅱ-V级证据、B级推荐），但是，在特定临床情况下，如出现小脑出血伴脑干压迫，手术仍然是挽救生命的较好方法。
        6.2手术适应症：
        6.2.1手术的最佳适应症是；患者清醒，出血量中等或大量。
        6.2.2小脑血肿的直径>3cm,神经功能恶化,脑干压迫和梗阻性脑积水的患者,尽可能快的手术,清除出血或脑室引流后,可挽救生命,预后良好,即使昏迷患者也是如此。（Ⅲ-V级证据、C级推荐）。
        6.2.3脑出血合并结构损伤，如动脉瘤、动脉畸形或海绵状血管瘤，如果患者有机会获得良好预后并且手术能到达兵变血管，应当手术。（Ⅲ-V级证据、C级推荐）。
        6.2.4年轻患者中等或大量脑叶出血；临床情况恶化。（Ⅱ-V级证据、B级推荐）。
        颅骨切开术曾经是脑出血的标准方法。其优点是能充分暴露、消除血凝块。充分的血凝块消除术，能减轻升高的LCP，解除血凝块对周围脑组织的压迫。其弊端是手术范围广泛可导致进一步脑损伤，特别是深部出血的患者。除此之外，露骨切开术清除血凝块的作用并不理想。
        7  脑出血的并发症及其处理
        7.1脑出血的并发症
        早期：高颅压、高血压（收缩压）、心功能衰竭和心律失常、血肿。
        迟发：出血（再出血）、低灌注（血管痉挛）、脑积水、低血容量、低钠血证。
        7.2并发症的处理
        7.2.1脑积水  脑出血后约20%的病例并发急性（梗阻性）脑积水（72h内脑室扩大）。推荐脑室引流术；尽管会增加再出血和感染（Ⅳ—Ⅴ级证据，C级推荐）。处置方法；①观察24h②脑脊液置换③脑室引流。对于脑出血后急性脑积水和意识水平减退的患者一般推荐脑室引流术。约50%～80%的此类病例引流术后有不同程度的改善。
        7.2.2再出血  减少可能引流再出的因素。患者需卧床，减少刺激；使用止痛药控制和疼痛；使用镇静剂；使用大便软化剂和缓解剂。这些措施的目的是避免血压升高导致颅内压升高，引起再出血。如果可能手术是最好的预防再出血的方法。
        7.2.3低钠血症  报道，脑出血后低钠血的发生率为10%～34%。一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。低钠血更多见于临床症状的脑积水患者，是预后差的独立危险因素，脑出血后低钠血的治疗包括①血管内输注等参液体（Ⅲ-Ⅳ级证据、C级推荐）。②对最近发生脑出血的患者监测中心静脉压、肺毛细血管血管楔压、液体平衡、体重的评估血容量、血容量出现下降趋势的应补液纠正。（Ⅲ-Ⅳ级证据、C级推荐）③避免使用低渗液体，因其会导致低钠血。不通过限制液体治疗低血钠（Ⅳ-V级证据、C级推荐），因其会增加迟发性神经功能缺损。