外科手术治疗结直肠癌合并肠梗阻临床分析

　　[关键词] 结直肠癌；肠梗阻；外科手术

　　[论文摘要] 目的：探讨结直肠癌合并肠梗阻的外科手术方法。方法：回顾性分析我院2005年7月～2008年4月收治的结直肠癌合并肠梗阻17例患者的临床资料。结果：采用不同的手术方式治疗17例结直肠癌合并梗阻患者，术后出现并发症4例，无死亡病例。结论：在实际处理中， 要根据患者全身情况及肠管、肿瘤的局部情况而确定合理术式，可减少并发症的发生，提高疗效。 
　　 
　　
　　 
　　结直肠癌合并肠梗阻，是结直肠癌晚期临床表现， 也是外科常见急腹症之一[1]。由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成破裂穿孔，处理相对困难棘手，且有些方面处理措施至今存在争议。现回顾性分析我院收治的17例结直肠癌合并肠梗阻的临床资料，报道如下： 
　　
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 
　　2005年7月～2008年4月我院共收治17例结直肠癌急性肠梗阻患者，男10例，女7例；年龄58～87岁，平均68.5岁。均有腹痛、腹胀，肛门停止排气、排便，伴有不同程度的恶心、呕吐等急性梗阻症状。部分患者既往有反复腹胀不适，大便习惯改变，排黏液便和黏液血便的病史。梗阻时间8 h ～5 d，平均3 d。并存病15例，其中，高血压8例，冠心病4例，糖尿病3例。肿瘤部位：右半结肠癌4例（23.5%），左半结肠癌7例（41.2%），直肠癌2例（11.8%），其他4例（23.5%）；伴有肝转移3例（17.6%），腹腔广泛转移1例（5.9%）；肿瘤分期：Dukes A期1例（5.9%），B期2例（11.8%），C期8例（47.1%），D期6例（35.3%）；病理类型：腺癌10例（58.8%），未分化癌5例（29.4%），黏液癌2例（11.8%）。 
　　1.2 治疗方法 
　　经6～48 h保守治疗，症状未解除或加重，17例患者均采用手术治疗。术前准备包括：①持续胃肠减压。②纠正水电解质酸碱平衡紊乱。③控制血压和血糖达到正常水平。④控制感染，术前均静脉使用大剂量抗生素，术时超过2 h追加1次，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗生素。⑤肠道准备，完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。据具体病情行各种不同术式，其中，右半结肠切除术6例，横结肠切除术2例，左半结肠切除术3例，均行一期肠吻合术；左半结肠或上段直肠癌切除近段造口远端关闭待二期吻合（即Hartmann术式）3例，肿瘤无法切除行乙状结肠造口2例，回肠横结肠捷径吻合1例。肠吻合前行肠道灌洗。术中清洁肠道采用2种方法[2]：①切除阑尾由阑尾根部切口放入导尿管，生理盐水经导尿管注入结肠腔内，反复冲洗直到结肠腔内清洁为止，然后以500 ml生理盐水加庆大霉素24万U及0.2%甲硝唑250 ml冲洗。②将小肠和结肠的内容物尽量推挤到预切的肠腔内，然后将预切的肠管与肠内容物一并切除。肠吻合前消毒肠腔内及肠管断端，肠腔内可置引流管自肛管内引出或定期扩肛。吻合口旁常规放置引流管。使用吻合器11例，可缩短手术时间和减少污染。 
　　2 结果 
　　术后出现并发症4例（23.5%），其中，切口感染2例，腹腔感染1例和吻合口瘘1例，无死亡病例。 
　　
　　3 讨论 
　　结直肠癌合并肠梗阻临床并不少见，是进展期结直肠癌的严重并发症之一， 显示其发生率为9.3%～15.0%[3]。这类患者往往病史较长，一般情况差，高龄患者多，多有其他脏器的合并症，发生梗阻后由于闭袢的缘故，结肠容易缺血坏死穿孔，引起严重并发症。结直肠癌并发急性肠梗阻是常见的外科急腹症，成年人中约53.3% 的急性机械性肠梗阻是由腹内肿瘤引起，而84%腹内肿瘤为结直肠癌。 
　　在外科手术中， 应根据患者全身情况及术中具体情况选择合理术式。一般认为， 如术中探查发现肿瘤可以切除， 其手术方式可有两种：一期切除和分期切除。其中一期切除又包括Hartmann 手术和Dixon手术两种。右半结肠癌可行一期切除吻合已基本得到共识，左半结肠癌因肠壁菲薄，肌层欠发达，血运较差，愈合能力差，梗阻后肠壁高度扩张、水肿，粪便大量堆积，细菌含量高，结直肠吻合口径相差悬殊，盆腔操作困难等因素，是否一期切除吻合应视具体情况而定。对于梗阻时间较短，肠管扩张、水肿不明显，肠管血运较好者，可行一期切除吻合( Dixon 手术) 。而对于梗阻时间较长，肠管扩张、水肿明显，肠管血运较差，可选用Hartmann 手术。 
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　　[1]楼文晕,秦新裕.城市老年人和成年人急性肠梗阻的病因及分析[J].中华胃肠外科杂志,2001,4:37-39. 
　　[2]杨波.左半结肠急性梗阻一期切除吻合[J].腹部外科,2002,15(5):280. 
　　[3]Umplby HC, Williamson RC. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma[J].Dis Colon Rectum,1984,27(5):299-304.