开腹胆囊切除术中胆管损伤治疗３例体会

　　关键词 胆管损伤 预防 

　　论文摘要 目的：探讨医源性胆管损伤的原因和防治方法。方法：回顾1988～2007年3例胆囊切除术中胆管损伤的临床资料。结果：经术中及时吻合及腹腔引流等治疗，均治愈。结论：医源性胆管损伤的原因复杂，应根据不同情况及时决定处理方式。 
　　 
　　
　　 
　　临床资料 
　　例1：患者，女，36岁，农民，反复右上腹疼痛8年余，于入院前2天进油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩部放射，伴恶心、呕吐，无黄疸，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，B超检查胆囊增大，胆囊内多发结石光团，最大约22mm，诊断为急性结石性胆囊炎，因病程较长，反复出现炎症、粘连较重、瘢痕形成所致解剖结构紊乱，胆囊壁增厚，颈部结石嵌顿，再加术者经验不足，操作粗暴，误将胆总管当作胆囊管结扎并横断。 
　　例2：患者，女，62岁，农民，右上腹不适疼痛4年余，进食油腻食物后出现右上腹疼痛，向右肩胛间放射，伴纳差，恶心，无黄疸，右上腹压痛，B超检查胆囊内单发结石光团，约26mm，诊断为胆囊结石，因病史相对较短，体型较瘦，由于术者过于自信，麻痹大意，行顺行切除胆囊时，按常规切断结扎胆囊管，在分离胆囊时发现肝总管变异，有平行2支肝总管出肝脏，其中1支与所切胆囊管相通造成误伤。 
　　例3：患者，女，72岁，农民，右上腹反复疼痛30年余，厌油脂饮食、腹胀，肩背部隐痛，无黄疸，右上腹胆囊区压痛明显，Murphy征阳性，B超检查胆囊9cm×4.5cm，胆囊壁增厚约0.6cm，诊断为慢性胆囊炎，由于病程长，病情反复发作，术中见胆囊粘连严重，胆囊壶腹部与胆总管粘连，在分离粘连切除胆囊后，发现有胆汁从胆总管后外侧溢出，漏口较小偏后，探查胆总管壁较厚，水肿质脆弱，不宜缝合修补。 
　　 
　　治疗与结果 
　　例1患者行胆总管-十二指肠吻合，查吻合口无狭窄，无张力，吻合满意，于吻合口最低部放橡胶管引流，常规用抗生素、维持水电解质平衡及支持等治疗，术后第1天见引流出胆汁150ml，第2～3天200～300ml，第4天开始见引流出胆汁逐渐减少，到第9天无胆汁引出，观察5天后，见患者无明显不适，情况良好，拔出引流管，术后18天出院，出院后1个月随访见病人恢复良好，5年再随访见患者生活劳动均正常。
　　例2患者切除胆囊后，将副肝管及所连部分胆囊管与胆总管行端侧吻合，查吻合口无狭窄，吻合满意，于吻合口下方放橡胶管引流，治疗同例1，术后同样出现胆漏，引流出胆汁约同例1患者，8天后无胆汁引出，术后14天拔管，17天出院，出院后2个月及2年随访，病人恢复良好。 
　　例3患者切除胆囊后，因胆总管损伤处缝合修补困难，于胆汁漏出部位放“T”形管引流，治疗同例1，术后第1天引流出胆汁130ml，以后每天逐渐增多，第4天达350ml，从第5天开始逐渐减少，第11天无胆汁引出，第15天拔出引流管，20天出院。出院后2个月随访，病人恢复良好。 
　　 
　　讨 论 
　　胆囊结石和慢性胆囊炎，由于胆囊炎症反复发作，病程较长，如例1、例3患者病程分别为8年、35年，长期炎症反复刺激，导致胆囊三角区组织增厚，与周围组织严重粘连，解剖关系不清，尤其在急性炎症期局部水肿，使解剖关系更加模糊，再加上术者粗心、缺乏经验，则容易损伤或误切断胆管。出现此种情况时，要慎重不要慌乱，认真理清解剖关系，制定出有效地处理方案，如为横断伤，可行端端吻合术，有困难不能吻合的，可行胆总管十二指肠或胆总管空肠吻合术(Roux-Y)；如胆管局部损伤，出现胆漏时，要用干纱布多次擦术区，以确认损伤部位，宜修补者可修补，不宜修补者可放“T”形管引流，不要盲目强行缝合修补，以免造成更大损伤；同时腹腔放置橡胶管引流也十分必要，以便观察吻合口或损伤部位胆瘘情况，且可达到治疗效果。 
　　胆道解剖变异较为复杂，据报道胆囊管与肝总管汇合部位及形态变化属正常者只占59.6%，变异型者占40%。例2患者胆道解剖变异，由于术者认识不足，过于自信，盲目求快，粗心大意，没有考虑到胆道解剖变异之变化，导致胆管损伤，所以术者必须认真学习和掌握肝外胆管及血管的解剖变异，在手术中应做到仔细解剖，确认胆囊管与胆总管的解剖关系后再结扎，如解剖关系不明确者，应行逆行胆囊切除，尽可能术中行胆道造影，才能有效的避免损伤胆管。 
　　 
　　 
　　1 吴在德，吴肇汉，主编.外.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：584-585. 
　　2 杨中民，李冠雄.胆道手术中医源性胆道损伤.临床医生杂志，2005，33(10)：26-27. 
　　3 石景森，任宏.胆管损伤发现时间因素与处理的关系.肝胆胰外科杂志，2004，16(2)：83.