桡动脉直接穿刺法在血液透析中的应用

　　关键词 桡动脉 直接穿刺 血液透析

　　论文摘要 目的：探讨桡动脉直接穿刺法在血液透析中的应用效果。方法：对2005年1月～2007年12月收治的540例急慢性肾衰非造瘘患者行桡动脉直接穿刺进行血液透析，进行回顾性分析，并在传统常规穿刺的基础上，对穿刺点的选择和操作方法进行了改进。结果：桡动脉直接穿刺1次成功率达95%，与传统常规穿刺法相比，穿刺成功率提高18%，而且穿刺部位保护良好，无发生感染和出血等并发症。结论：桡动脉直接穿刺法操作简单，能迅速建立血管通路进行血液透析，且创伤小、易止血，病人易于接受。只要操作得当，护理到位，可作为中短期维持性血液透析的血管通路，也可在长期血液透析中应用。 
　　 
　　
　　 
　　资料与方法 
　　2005年1月～2007年12月我院收治540例桡动脉直接穿刺的血液透析患者，男297例，女243例；年龄14～88岁，平均47.6岁。其中急性肾功能衰竭有108例，透析次数3～21次，平均13.2次，平均每次透析穿刺次数约1.06次；慢性肾功能衰竭315例，透析次数2～650次，平均30.9次，平均每次透析穿刺次数约1.05次；其他灌流、置换117例，次数1～4次，平均1.6次，平均每次治疗穿刺次数约1.16次。以上透析治疗的血流量均达150～280ml/分钟。现有57例仍然在行维持性血液透析。 
　　方法：要了解桡动脉在解剖学上的位置、走向及周围组织结构情况。定位以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1.0cm，再向掌的方向下移0.5cm，用中、示指摸触感觉到较为强烈的搏动，此时即可以确定该点为进针点。穿刺方法：患者取仰卧位，穿刺侧手臂放松稍微外展，穿刺部位进针点，下垫小布卷，严格按无菌操作规程执行，消毒铺巾，先用16号透析穿刺针连接透析管道的动脉端，或连接一次性5ml注射器。操作者用上述定位方法左示指摸清桡动脉搏动最明显处稍稳住，左拇指压住患者腕部并拉紧皮肤，穿刺角度30°～40°，当穿刺针进入皮下时，开放穿刺针止血夹，针尖抵达桡动脉表面用略带冲击的力量将针尖刺入桡动脉内，常有突破坚韧组织的落空感，且有鲜红血液流出，并可见血液搏动，表示穿刺成功，穿刺针已进入桡动脉血管内，此时，将针再进入血管内0.5cm左右，即可固定穿刺针。透析结束时，用75%酒精消毒穿刺部位，再用无菌纱布卷成似中示指大小的纱布球，快速压迫动脉穿刺点，压迫时间20～30分钟，压力中等，一般接近触骨感，并用胶布稍加压固定1～2小时。 
　　统计学方法：计数资料采用X2检验。 
　　 
　　结 果 
　　本组资料结果表明，穿刺成功率可达95%，与报道的传统穿刺法1次成功率为77%比较，提高了18%。本组病例中穿刺部位保护良好，未发现因穿刺或穿刺不当引起的感染或出血等并发症。 
　　护理体会 
　　充分做好穿刺前的准备，保证操作顺利进行。医护人员应与患者多交谈，说明穿刺目的及注意事项，消除患者紧张和恐惧情绪，减轻病人的心理压力，更好配合治疗。穿刺时要摸清血管的位置、走向，准确选择穿刺部位。可不使用局麻者，尽量不选用局麻，以免因局麻引起局部肿胀，增加穿刺的困难。 
　　熟练掌握穿刺技术，确保穿刺成功。要做到充分暴露穿刺部位，摸清血管的走向，确定桡动脉搏动最明显的位置，先穿刺进针至皮下，然后沿血管壁进入血管，见有冲击力的回血和搏动后固定针翼。刚开始血液透析时血流量欠佳，大多是血管痉挛所致，只要穿刺到位，血流量会逐渐改善[1]。本组206例较为紧张的患者，开始透析时血流量80～100ml/分，0.5～1小时后，病人情绪逐渐稳定，血流量可达150～200ml/分。 
　　根据病人的不同情况，灵活掌握操作方法。对维持性血液透析患者，透析初期，桡动脉穿刺点的位置要固定。肥胖者前臂宽厚，进针深度要调整稍深。老年及瘦弱型患者，由于此类病人皮下脂肪少，桡动脉直接穿刺进针时，不但要绷紧皮肤，而且进针的角度不可过大，见到回血立即固定穿刺针柄，防止滑脱。对急性肾衰、药物中毒和烦躁不安的患者，穿刺前给予适当的镇静剂，穿刺点应予局麻，这既可提高穿刺的成功率，又可较有效的预防血管痉挛，改善透析时的血流量。此类病人穿刺成功后进行透析时，一定要有专人看护，以免透析过程中，病人出现烦躁，穿刺针脱出。本组有20例较为烦躁的患者，给予适量的镇静剂和局部麻醉后，再行桡动脉直接穿刺，均获得一次成功。 
　　做好穿刺部位的保护，严防并发症的发生，为桡动脉穿刺创造良好的条件。①要严格无菌操作，穿刺点及周围若有皮肤感染，不要在该处穿刺进针，以免该处皮肤感染扩散，细菌进入血管内和加重瘢痕反应，给以后的穿刺增加困难。此外，不可在一处反复穿刺，以免损伤动脉内膜，引起动脉内膜炎或动脉血栓形成。②透析完毕后拔出桡动脉穿刺针时，要做好穿刺点的压迫和观察，防止穿刺点出血、血肿、动脉瘤形成和减少瘢痕的发生。穿刺针拔出后，要用自制无菌纱布球对准穿刺针眼，然后用手指压迫20～30分钟，再用胶布环形固定，持续按压1～2小时，透析结束24小时后，可用温水对穿刺部位进行热敷，3～4小时/日，以减少瘢痕形成和提高穿刺成功率[2]。③加强对患者及家属的指导，及时发现和处理穿刺部位的并发症。穿刺部位保护的好坏，关系到后面穿刺能否成功的关键，因此对患者及家属要反复指导，透析完毕拔出桡动脉穿刺针后，要按规定对针眼按压，要有足够的时间，不能因按压时感到穿刺点疼痛，而放松了按压的力量或按压不对点以及时间过短，而造成皮下渗血、肿胀、硬结，甚至形成动脉瘤，影响往后的穿刺。另外，穿刺部位要注意保持清洁，防止感染。解除穿刺点压迫后，要注意观察有无出血和血肿，如有出血要用手压迫，及时找医护人员处理；如有血肿，当天可以冷敷，次日可用温水或75%酒精清洁消毒穿刺部位及周围皮肤，然后用喜疗妥软膏，每天2次沿桡动脉走向涂抹或按摩。这既可防止桡动脉反复穿刺而引起的皮下硬结和炎症反应，又能起到软化血管的作用，有利于下次穿刺的顺利进行。 
　　 
　　 
　　1 林惠凤.实用血液净化护理.第1版.上海：上海技术出版社，2005：28-29. 
　　2 汤维波，詹学哲，屈艳萍.对维持血液透析患者行桡动脉直接穿刺的探讨.黑龙江医学，2001，12(19)：938.