重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的早期诊治

　　关键词：重症胸外伤；急性呼吸窘迫综合征；早期诊治

　　论文摘要：目的：探讨重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的早期诊治方法。方法：对2004年1月～2008年5月收治的42例重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征患者进行早期诊断与机械通气。结果：该疗法取得了良好的效果，将重症胸外伤所致急性呼吸窘迫综合征的死亡率降到20.0%。结论：该疗法的早期应用，能迅速纠正低氧血症，有效防止ARDS 的发生和进一步，正确掌握机械通气指征，采用保护性机械通气，及时治疗原发病和处理并发症，是治疗ARDS有效的治疗方法。 
　　 
　　
　　 
　　急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是胸外伤或以胸外伤为主的复合创伤的严重并发症，属于重度的急性肺损伤。重症胸外伤是诱发ARDS的重要危险因素之一，其所致ARDS也是导致患者死亡的重要原因［1］。外伤所致ARDS一旦发生，治疗非常困难，据统计，其死亡率高达70.5%［2］。因此，只有及时诊断并尽快实施治疗措施，才能大大降低ARDS病人死亡率。我院于2004年1月-2008年5月对42例重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征患者进行早期诊断与治疗，取得了良好的疗效，现将结果报道如下。 
　　 
　　1 资料与分析 
　　 
　　1.1 一般资料 
　　2004年1月-2008年5月从我院收治的重症胸外伤患者中选取42例重症胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征的患者，其中男22例，女20例，年龄19～67岁，平均年龄（43.8±10.9）岁。致伤原因：伤28例，挤压伤7例，坠落伤4例，埋压伤3例。选择的胸外伤患者均为重症胸外伤，其中单侧连枷胸34例，双侧8例，均伴血胸、气胸或血气胸，伴休克21例，合并颅脑损伤6例，腹腔脏器损伤9例（脾破裂6例、肝破裂3例），肩胛骨骨折3例，锁骨骨折6例，四肢骨折9例。伤后发生低氧血症时间在伤后24小时内者29例，24～48小时者10例，48～72小时者3例。所有受术者均自愿参加调查与访问，且签署知情同意书。 
　　1.2 诊断标准 
　　①严重脑损伤合并胸外伤致ARDS主要是由于较强暴力撞击和挤压脑、胸部，使脑部受创伤，引起脑水肿、肺挫伤、血气胸、胸廓完整性遭到破坏（连枷胸），由此导致进行性呼吸困难和顽固的低氧血症，一般伤后24h内发生或发展为ARDS，存在呼吸窘迫、缺氧，一般氧疗效果不佳；②在吸氧5L/min以上或面罩给氧时，PaO2<8kPa、PaO2/FiO2≤26.7kPa，SaO2<60%；③除外心源性肺水肿的呼吸衰竭；④依赖机械通气>24h；⑤X线胸片示肺内有大片云絮状阴影［3］。 
　　1.3 治疗方法 
　　患者入院并经确诊为ARDS后立即进行早期治疗：①保持呼吸道通畅，及时给予充分的氧疗、胸腔闭式引流及机械通气治疗；②积极治疗其它脏器损伤；③积极治疗肺间质水肿，ARDS急性期，严格控制晶体输液量，适量给予白蛋白及血浆，避免大量输入库血；④激素治疗：应早期、大剂量、短疗程应用肾上腺皮质激素，药物主要选择地塞米松或甲基强的松龙，以静脉途径为主；⑤血管扩张剂的应用：使用酚妥拉明40～60mg/d持续静脉滴注。手术治疗：去骨瓣减压术或/和血肿清除术，胸腔闭式引流，开胸肺修补术，膈肌修补等［4］。机械通气治疗：①建立人工气道：本组42例患者，其中气管插管25例，气管切开17例；②机械通气：先用简易呼吸囊人工通气，随后接呼吸机进行机械通气，严重烦躁者给予静脉注射咪唑安定或异丙酚充分镇静；③通气模式：根据病情选用辅助/控制方式或同步间歇指令通气治疗，潮气量5～8mL/kg，呼吸频率16～20次/min，吸/呼比（I/E）1∶115～2.0，吸氧浓度（FiO2）40%～60%，上机后根据患者病情变化及血气分析监测，随时调整呼吸机参数，对于PaO2上升不明显者，加用3～5cmH2O呼气末正压通气（PEEP）；④脱机：病情得到控制，患者意识清晰，自主呼吸恢复，呼吸频率<25次/min，潮气量>6ml/kg，FiO2<0.6。
　　2 结果 
　　 
　　42例重症胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征的患者经过早期、手术治疗及机械通气治疗后，机械通气平均时间（5.6±1.2）天，治愈33例患者，死亡9例，死亡率为20.0%（9/42），其中多脏器功能衰竭4例，腹部、脑部损伤2例，失血性休克2例，呼吸道阻塞窒息1例。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　ARDS是一种急性呼吸衰竭，可在多种病症过程中发生，其共性病理变化为肺血管内皮和肺泡上皮的损害，肺间质水肿以及后继其它变化；由于肺的所在部位、解剖及生理特点，在胸部损伤中极易受到损伤，从而出现病理变化［2］。重症胸外伤后常伴随着ARDS，其原因为浮动胸壁造成的反常呼吸运动和肺的严重挫伤，致肺组织水肿/通气功能/氧弥散功能障碍，肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致呼吸窘迫及低氧血症，常在伤后24小时内为ARDS，且ARDS的征象常被胸外伤及合并伤的症状所掩盖而不易发现，易延误诊治，因此早期诊断尤为关键［5］。ARDS进行性的呼吸窘迫和严重的低氧血症常常不能用常规的氧疗法改善，此时除了给予大剂量肾上腺皮质激素、抗感染、营养支持、合理的液体输入、抗休克和原发病治疗如剖胸修补、胸腔闭式引流、肋骨骨折固定等措施外，气管插管或气管切开尽早进行呼吸机机械通气是抢救成败的关键。机械通气的目的在于应用呼吸机支持功能以增加通气量，减少或防止肺出血、水肿，促进肺膨胀、改善换气功能，减少呼吸外功，减少心脏负担，纠正通气/血流比例失调，提高氧合，因而呼吸机被广泛用于治疗重症呼吸衰竭［3］。本篇对42例重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征患者进行早期诊断与治疗，取得了良好的疗效，将重症胸外伤所致急性呼吸窘迫综合征的死亡率降到20.0%。 
　　因此，早期应用机械通气治疗，能迅速纠正低氧血症，有效防止ARDS 的发生和进一步发展，正确掌握机械通气指征，采用保护性机械通气，及时治疗原发病和处理并发症，是治疗ARDS有效的治疗方法。 
　　 
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　　［1］ 王洪运，伍红桦，王向阳，等.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征51例［J］.第四军医大学学报，2006，27（24）：2264. 
　　［2］ 彭伟.严重胸外伤致多发性肋骨骨折伴急性呼吸窘迫征的临床治疗［J］.中外健康文摘，2008，5（3）：52-53. 
　　［3］ 夏艳武.严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗［J］.基层医药，2006，13（7）：1190. 
　　［4］ 胡浩荣，苏仁芳，李少明.严重脑损伤合并胸外伤致急性呼吸窘迫综合征48例分析［J］.，2007，7（5）：16-18. 
　　［5］ 韦春晖，姚武，胡巍.胸外伤合并急性呼吸窘迫综合症诊治体会［J］.临床肺科杂志，2008，13（9）：1127-1128.