大黄粉治疗血证探讨研究
【摘要】 《灵枢、决气》记载:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。血为水谷之精微变化而成,其生化于脾,受藏于肝,总统于心,输布于肺,施泄于肾,气与血相互作用,循行于经脉之中环周不息,充润营养周身,调和于五脏,洒陈于六腑。人体或受金刃枪弹所伤,或跌打破损,或持重努责,或内因湿热熏灼,瘀血内阻等均可导致经脉损伤,血溢脉外,离经之血历代医家又称之为恶血、蓄血、积血、死血、瘀血不去,新血不生,加之积瘀生热,血热妄行则出血愈甚,甚则气随血脱,气阴耗竭,患者厥脱而亡代写。
【关键词】 大黄粉 上消化道出血
急性上消化道出血是临床常见多发病，病患者如不能及时有效地发现并对症下药，后果将不堪设想。急性上消化道出血是属于内科急症，造成上消化道出血的原因很多，常见原因有消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食道胃底静脉曲张，胃癌等。我们采用生大黄粉以消化性溃疡，急性胃粘膜病变所造成的上消化道出血，取得较为满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30位病人均有上消化道出血的症状，其临床表现为：黑便或呕血。其中男性24例、女性6例，男女之比4：1。年龄最大68岁，最小22岁，平均30岁。纤维胃镜检查显示；胃溃疡6例、十二指肠溃疡19例、复合性溃疡1例、急性胃粘膜病变4例、伴呕血4例，病程最长6年，最短2天。
1.2 诊断 参照全国中西医结合研究会制定的血证诊断标准，出血量在400ml以下(黑便形成)者为轻度出血, 出血量在400ml～1000ml之间(黑便不成形)者为中度出血, 出血量在1000ml以上(大便稀溏色黑)者为重度出血。其中轻度出血20例，中度出血7例，重度出血3例。
1.3 治疗方法 将药用生大黄打粉为末，口服，每次3克，每天三次。临床以中医理论为依据，辨证与辨病相结合，以黑便、呕血为主证，不论是实、热、虚、寒证者，均可采用本方法治疗。如经生大黄粉治疗三日呕血未止，大便未转黄者，改用其他方法治疗。
2 结果
2.1 疗效判断 呕血止、大便转黄者，大便隐血试验转阴者为治愈；呕血止、大便转黄者，大便隐血试验阳性（+～++）为有效；大便仍然黑者为无效。
2.2 临床疗效 经三天治疗后，呕血止、大便转黄者，大便隐血试验阴性者26例，占治疗人数86.7%;呕血止、大便转黄者，大便隐血试验+～++者3例，占治疗人数10%;大便未转黄者1例，占治疗人数3.3%。治疗总有效率达96.7%。
3 探讨研究
3.1 中医治疗上消化道出血，前人已积累了丰富的经验，张仲景《金匮要略》中有“心气不足，吐血，泻心汤主之”。“阳明证其人喜忘，心有蓄血，所以然者，本有久淤血，故令喜忘，屎虽鞭，大便反易，其色必黑者，家抵当汤下之”。这里的“吐血”、“大便反易，其色必黑”包括现今以上消化道出血，上述两方均含大黄。清·唐荣川曰：“大黄一味既是气药，又是血药，止血不留瘀，尤为妙药”。并在《血证论》中云“未有冲气不逆上而血逆上者……治血以治冲为要”，“经隧之中既有瘀血居住，则新血不能”。
3.2 《血证论》认为:“心为君火,化生血液,火升故血升,火降即血降也,知血生于火,火主于心,即泻心即是泻火,泻火即是止血……”。《素问·六元正纪大论篇》谓:“不远热则热至不远寒则寒至……热至则血溢血泄……”《济生方·吐》云:“夫血之妄行也,未有不因热之所发也,善血得热则淖溢,血气俱热,血随气上乃吐也”。在临床上,中药俱有作用缓慢、持久、止血不留瘀的特点。因此历代医学家对血证的研究做了大量工作,根据《药性赋》中述:“大黄苦寒、消瘀破血、快膈通畅、开行结热”。《中药学》中述:“大黄苦寒、归脾、胃、大肠、肝、心经”。《本经》述:“……可下瘀血、血闭寒热、破症积累……”故大黄因具有活血行气、清热泻火之功而达到止血不留瘀的目的。我们临床观察,利用大黄止血的确有它的独到之处,在临床上,对出血量少,又不具有手术指征的缓慢出血,我们试用大黄不同的制剂来止血,取得了一定的疗效。
3.3 医学以前认为大黄能促进骨髓制造血小板,从而促进血液凝固,最近研究表明:大黄对家兔及正常人血小板的数量、功能及超微结构均无明显影响,对凝血功能也无显著作用,认为大黄能使血浆渗透压增高,取得了相当于内输液的作用,并使局部血管收缩及通透性降低而止血。但有学者已从大黄中分离出两种有效止血单体,即d-儿茶素和没食子酸,发现这两种单体能增加血小板粘附和凝聚功能,有利于血栓形成,并且可降低抗凝血酶Ⅲ的活性,没食子酸还能增高α2-巨蛋白含量,降低纤溶活性,这些作用有利于血流凝固。大黄亦能使家兔血液粘度升高,红细胞聚集性增加,微循环血流速度减慢等变化。这些对局部止血是有利的。
3.3.1吐血、便血(消化道出血) 多因胃热壅盛,肝火犯胃,便血还可见于肠道湿热,都可损伤脉络而出血,有人对肝郁化热者用黄及散(大黄粉、白及粉)治疗,有效率达95·81%,对胃热型用黄及散,泻心汤加减治疗,显效[1]。有学者对湿热化火迫血妄行者用泻心汤合地榆散治疗[2]。有学者认为上消化道出血引起吐血,便血皆有络伤血溢,气滞血瘀的共性,治疗提倡以大黄祛瘀为先[3]。从而达到瘀散血行的目的,有学者用冰冻血愁汤(乌贼骨、大黄各30g,苎麻根50g,生地炭、黄芩炭各20g,黄连6g,以文火煎3次合取药液1000毫升,冷冻到1～4摄氏度),经胃管快速注入200毫升,并协助患者改变体位使药与胃各部接触,治疗上消化道出血,显效。我们对胃热壅盛型用泻心汤合十灰散治疗,方中大黄一份炒炭,一份生用15～30g。以泻热解毒,活血破瘀,疗效尤佳,对肝火犯胃者在龙胆泻肝汤中重用大黄以泻肝胆实火,另可活血行血而止血,对肠道湿热而见便血,用芍药汤加大黄,大黄剂量一般要大可达15～20g,即可涤荡湿热,又可增强肠道传导,受盛之功而止血,对气滞血瘀而致血溢脉外便血者,单用大黄即可达到活血行气,通涤肠府,去瘀生新,养血止血的目的。
3.3.3鼻、齿 多因内热壅滞,热毒循经上行而溢脉外,出现鼻、齿,若辨证为胃热炽,以泻心汤合十灰散加减,方中大黄为君剂量宜大,肝火上炎者以大黄加龙胆泻肝汤治疗,大黄既可泻热解毒,引热下行,又可活血破瘀,则血自止,大黄若炒炭加用则疗效更佳,对鼻者也可局部用大黄粉、玄明粉、冰片混合塞鼻止血,疗效满意。
3.3.4尿血、溲血 《金匮要略·五脏风寒积聚病》述:“热在下焦者,则尿血”。故下焦热盛或湿热熏灼,炼液为石而成石淋,或灼伤血络而成血淋者都可引起出血,可在辨证的基础上加用大黄,即可清热泻火使热自泄,或通淋排石则血自止。
3.3.5斑疹、肌 《金匮要略·失血总括》中述:“皮肤出血曰肌,或阴虚火旺,或血热妄行,血不归经而出血,或气不摄血,血溢脉外而出血,我们一般只对实火者用犀角地黄汤加用大黄,以解热行瘀,凉血止血则血自安。
3.3.6损伤出血 《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》记载:“跌仆闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也”。“而忽然跌,忽然闪挫,气为之震、则震激,激则壅,壅则气之周流一身者,忽因所壅而凝聚一处,是气失其所以为气矣,气凝在何处,则血亦凝在何处矣”。夫至气滞血瘀则作肿作痛,诸变百出。”[4]而大黄具有破血行瘀;膝等)加大黄粉则效果尤佳。
3.3.7妇科血证 《傅青主女科》用逐瘀止血汤(生地一两、大黄三钱、赤芍三钱、丹皮一钱、当归尾五钱、枳壳五钱炒用、龟板三钱醋炙、桃仁十粒泡炒研)三剂则血赤上,傅青主认为:“此方之妙,妙于活血之中,佐以下滞之品,故逐瘀如扫,而止血如神”。有学者用大黄煎剂即生大黄10g治疗妇科血证,治愈率达90%。对月经先期,月经过多,崩漏等辨证为实热者加用大黄疗效的确可观。
总之,对血证的治疗,我们在临床在若辨证为实证,就可加用大黄来治疗,则疗效的确更佳。
参 考 文 献
[1]江明海.中医学治疗急性上消化道出血477例报告[J].江苏中医杂志,1983,(1):18.
[2]林泉广.运用《金匮》治疗吐血下血的理论治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的探讨[J].中医杂志,1982,(10):27.
[3]洪广祥.大黄粉治疗上消化道出血的探讨[J].新中医,1983,(5):56.
[4]傅山原著,安志勋,吕毫,编.傅青主女科歌括[M].中医药出版社,第一版,1994,13.
