急性一氧化碳中毒致迟发性脑病的研究进展
【关键词】 急性一氧化碳中毒 迟发性脑病 研究
急性CO中毒是由于吸入高浓度CO后引起的急性脑缺氧性疾病，少数患者可有迟发的神经精神症状，即急性CO中毒意识障碍恢复后，经约2-60天的假愈期，又出现精神及意识障碍以及神经系统损害，称为急性CO中毒后迟发性脑病（DEACMP）。由于DEACMP患者常遗有认知及记忆障碍、椎体外系损害等疾病状态，严重影响其生存质量，给社会和家庭带来巨大负担，且目前尚没有有效的方法。故DEACMP的发病机制、病理改变、预测手段及急性CO中毒后如何预防DEACMP的发生成为目前临床医学研究的重点，本文就国内外研究近况作一综述。
1 发病机制
1.1缺氧继发血管损伤机制 一氧化碳进入机体后与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白造成组织缺氧，引起脑组织、血管壁细胞变性与血管运动神经麻痹，使血管先痉挛后扩张，通透性增加，以后可有闭塞性动脉内膜炎，缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍，进一步加重组织缺血、缺氧，严重时可有脑水肿，纹状体及黑质的血管可有血栓形成，继发软化、坏死及点状出血，以后修复过程，神经胶质细胞增生，这些血管病理变化，到脑组织的病理改变需要一定时间。
1.2细胞毒性及自由基损伤机制 随着急性CO中毒症状的缓解，测得碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量也随之下降至正常但仍可发生DEACMP，提示CO的毒性除与CO-Hb引起缺氧有关外，还有其他机制。随着检验技术的发展，发现另一可能机制，认为CO进入机体后除与Hb结合外，另一部分与细胞色素氧化酶、线粒体细胞色素、过氧化物酶、过氧化氢酶结合的CO在CO-Hb下降至正常时仍残留在体内，可阻碍传递造成细胞内窒息，并可使氧自由基产生增多致脑脂质过氧化作用增强，继而引起了脱髓鞘改变，神经细胞继发死亡等神经性损伤。
1.3神经递质代谢异常机制 有研究显示DEACMP患者全血及脑脊液5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、乙酰胆碱（Ach）含量在发病时明显降低，治疗后可恢复正常，提示5-HT、DA、Ach的合成、储存和释放的紊乱等神经生化机制可能参与了本病的发展过程。
1.4神经免疫损伤机制 近来有报道测得DEACMP患者急性期血及脑脊液中IgG含量明显增加，辅助性T细胞（Th）明显减少，脑脊液髓鞘分解产物及中枢神经系统24小时IgG合成率、IgG指数均有增高，提示本病患者存在有体液免疫及细胞免疫功能的紊乱，中枢神经系统免疫损伤机制在本病的发生及发展中有重大意义。
1.5其它 有人提出DEACMP系脑缺氧对少突胶质细胞的损害，从而影响髓鞘代谢和形成的缘故；另有学者认为由钙离子浓度增加引起的一些反应，可引起细胞功能改变并可引起神经元晚期坏死。
综上所述，DEACMP发病机制复杂，以上各种机制仍不能圆满解释DEACMP的发生机制及存在假愈期的原因，以及病变部位等特性，故推断DEACMP发病机制可能为多种损伤机制共同参与的结果。
2 病改变
急性CO中毒急性期由于脑内神经细胞缺氧，大脑皮层可见以第三层为主的分层水肿及假分层坏死，脑膜、脑内血管高度充血，周围间质性水肿，甚至有点状出血，严重时可出现脑疝；显微镜下神经细胞成缺血性改变，胞体缩小，尼氏小体消失，胞核固缩，小血管周围可见脱髓鞘改变，髓鞘断裂呈球状，轴索亦有弯曲断裂现象。迟发性脑病期病理改变均与胶质细胞增生及组织纤维化有关，主要表现为皮层颗粒状萎缩、小脑小叶性萎缩等特点。胶质增生是晚期病变特点，但在急性缺氧期已开始，胶质增生不仅限于大脑皮层，在皮层下白质及其他部位也可同时发生严重的胶质增生现象，逐渐形成胶质瘢痕，严重时可引起广泛的皮层不规则收缩。皮层颗粒状萎缩，瘢痕形成的过程需15-20天，因此病人在急性期后可有2-3周恢复时间。
由此可见，急性期以水肿、坏死为主要病理改变，到了迟发性脑病期被反应性胶质细胞增生及组织纤维化所代替，形成胶质瘢痕、白质脱髓鞘、坏死软化灶等病理改变，双侧苍白球的对称性坏死软化是由于此处为前脉络膜动脉和大脑中动脉深穿支供血，是血运薄弱区，较易发生缺血缺氧，导致坏死软化，这是中毒的特征性病理改变，有助于与其他缺血性疾病鉴别。上述病理改变轻者，临床上可无症状，重者则发生不同程度的CO中毒迟发性脑病。
3 临床相关因素
3.1年龄 迟发性脑病多发生于中老年人，这可能与老年人神经组织对缺氧耐受力下降、中枢神经系统和脑血管功能衰退、脑代谢异常、本身常并发脑动脉硬化、血管调节能力下降；亦可能因高龄者体内抑制自身抗体形成的能力下降，易发生自身免疫应答反应等原因有关。
3.2昏迷时间（指发现昏迷时起至清醒时的时间间期） 急性CO中毒患者有否昏迷及昏迷时间的长短与迟发性脑病的发生有密切关系。昏迷时间的长短直接反映了急性CO中毒患者中毒程度及深度与迟发性脑病的发生有密切关系。
3.3既往躯体疾病及合并症 既往有高血压、糖尿病及急性期合并感染等并发症的患者与迟发性脑病的发生有一定关系。高血压、糖尿病的患者脑动脉硬化发生率高，脑血管调节能力下降对缺氧更敏感。
3.4精神刺激因素 有报道恢复期遇有精神刺激因素与迟发性脑病的发生有关，这是因为在大脑缺氧的基础上精神刺激进一步增加机体耗氧，加重大脑缺氧所致。
3.5饮酒 饮酒可增加对CO的敏感性，河北医科大学第四临床收治2例大量饮酒后CO中毒患者，均为重度中毒且并发严重末梢神经炎，短期内诱发迟发性脑病。
3.6急性期治疗措施 急性期尽早给予足疗程的高压氧治疗可减少迟发性脑病的发生已得到普遍认同。高压氧可使血液物理溶解的氧增加，加速CO-Hb清除，迅速纠正组织缺氧，加之改善脑血流灌注，营养脑细胞，提高脑复苏治疗，可减少或预防迟发性脑病的发生。
3.7“假愈期”头晕乏力持续时间 昏迷清醒后头晕乏力持续时间长短与迟发性脑病的发生也有一定关系。
3.8其它 有文献报道迟发性脑病的发生与职业有关，脑力劳动者发生迟发性脑病几率较高，可能与脑力劳动者发生脑动脉硬化几率较高，血管调节能力下降有关。
4 预测手段
4.1临床多因素Logistic回归方程预测 将每个急性CO中毒病人的临床多种相关因素如年龄、职业、高血压病史、昏迷时间等带入依据流行病学建立的Logistic回归方程，即可得到该病人发生迟发性脑病的预测概率，并认为当概率等于0.85时发生迟发性脑病的可能性最大。
4.2.1血中CO-Hb浓度测定：血中CO-Hb浓度测定是CO中毒后常规测定的一个指标，有助于确定CO吸入量，判断病情严重程度，但许多报道指出CO-Hb水平并不能反应CO吸入时间的长短，与临床症状有时不一致，因此单纯使用CO-Hb水平区分中毒程度，估计预后是不的，需结合其他指标综合判断。
4.2.2近来有报道急性CO中毒后连续监测血及脑脊液中多巴胺（DA）、乙酰胆碱（Ach）、5羟色胺（5-HT）、IgG等含量及脑脊液酶类变化对判断迟发性脑病的病情及进一步研究CO中毒后迟发性脑病的发病机理有一定作用，但仍未常规应用于临床，有待进一步研究。
4.3神经影像学检查 包括头颅CT、磁共振成像（MRI）、质子磁共振分光镜检查（MRS）、单光子发射CT（SPECT）、正发射CT（PET）。
4.4神经电生理检查 包括脑电图（EEG）、脑电地形图（BEMP）、诱发电位（EP）。
4.5心理智能测试（CONSB） 是由Myers等设计，由一般提问、记忆力、接线、符号测试、图形测试6个部分组成的一种对CO中毒后患者急缓轻重情况进行估计的方法。它优于由临床检查、CO-Hb水平构成的传统估计方法，易于筛检出有脑性损伤需要HBO的严重患者，而且根据对照实验结果，其检出准确性更高。
5 治疗及预防手段
目前对DEACMP尚无特效治疗方法，重点在于预防，杜绝和减少CO中毒的发生，积极有效地治疗，尽量避免诱发因素，CO中毒后主要针对DEACMP可能的发病机制，采取综合措施：
5.1氧疗 主要包括高压氧、常压吸氧、内给氧、紫外线照射充氧自血回输（UBIO）及光子氧透射液体（免采血光量子）等治疗措施。国内外已公认高压氧（HBO）为治疗急性CO中毒的首选方法，但对急性重度CO中毒及CO中毒后迟发性脑病患者应用HBO的最有效疗程尚无定论。高压氧可促进CO-Hb解离，改善脑组织缺血缺氧，有报道高压氧（HBO）治疗可降低迟发性脑病发生率，如果延误HBO治疗迟发性脑病发生率显著增加，所以CO中毒后应尽早行HBO治疗。
5.2疏通微循环、改善脑灌注、防治脑损伤 可给低分子右旋糖酐或经动脉直接滴注扩血管药以防微血栓形成导致的并发症，同时可使用脱水药及低温和亚冬眠等脑保护治疗。
5.3Mg2+治疗 Siesio在1985年评述镁（Mg2+）作为生理条件下钙拮抗剂可抑制钙离子（Ca2+）流入细胞内，阻止细胞内钙超载引起的神经细胞晚期死亡，因而能防止迟发性脑病的发生。同样Fisher在1988年推荐使用Mg2+作为CO中毒后的一种补充疗法。
5.4激素治疗 因DEACMP发病机制可能与神经免疫功能紊乱有关，因此有人提出使用激素治疗以降低迟发性脑病的发生，但尚未见大规模激素治疗降低迟发性脑病的发生的报道。
5.5防治并发症 昏迷期间应加强护理，保持呼吸道通畅，防止褥疮和肺部感染，可降低迟发性脑病的发生。
5.6其它 急性CO中毒经高压氧（HBO）治疗恢复后应注意休息，避免剧烈活动及尽量减少各种精神刺激因素，以免体内耗氧量增加，导致迟发性脑病的发生。Plum等在1962年建议，虽无明确证据证实休息的作用，但急性CO中毒后仍应做到至少休息10天，国内赵向智等建议休息4周左右为宜。
参 考 文 献
[1]何风生.一氧化碳中毒研究动态.卫生与职业病，1984，10：257.
