钬激光在泌尿系结石中的应用分析

　　[关键词] 泌尿系结石；钬激光；输尿管硬镜；膀胱镜

　　[论文摘要] 目的 探讨应用钬激光碎石技术泌尿系结石的有效性和安全性。方法 采用输尿管镜下钬激光碎石技术治疗泌尿系结石73例。其中输尿管结石57例，膀胱结石16例，结石合并息肉7例。结果 本组单次结石粉碎率达91.8%。术中无输尿管穿孔、粘膜撕裂，术后无感染、高热、梗阻性脓尿等严重并发症。绝大多数结石术中即基本排尽，术后复查腹部平片，1周后结石全部排尽。肾积水明显减少甚至消失，肾功能得到改善甚至恢复正常，无尿道及输尿管狭窄。结论 输尿管镜下钬激光碎石技术治疗泌尿系结石具有安全、有效、并发症少的特点，是治疗泌尿系结石的一种可靠方法。 
　　 
　　 
　　 
　　泌尿系结石是泌尿系统中的一种常见病和多发病之一，传统的治疗方法是开放手术或体外震波碎石（ESWL），往往造成创伤较大，效果不稳定等并发症及较多的综合征。钬激光配合内窥镜是一项新技术，具有创伤小、操作方便、恢复快、并发症少的优点[1]。我院于2005年12月~2007年4月应用钬激光碎石术治疗泌尿系结石73例，取得满 
　　意效果，现报道如下。 
　　 
　　1材料与方法 
　　 
　　1.1一般资料 
　　本组73例，其中男51例，女22例；年龄19～57岁，平均35.8岁；患侧腰痛59例，其中14例有肾绞痛病史；间断性排尿困难1例；尿频、尿急、肉眼血尿3例；无自觉症状10例；结石位置：输尿管结石57例。左侧29例，右侧15例，双侧13例。结石位于输尿管上段25例，中段12例，下段20例；膀胱结石16例；结石合并息肉7例；结石大小：0.4cm×0.3cm～1.8cm×1.2cm。B超和静脉肾盂造影示患侧肾盂轻度积水9例，中度积水16例，静脉肾盂造影示患肾不显影7例。尿常规检查镜检下均查见RBC。 
　　1.2方法 
　　本组采用F21膀胱镜麻醉应用硬膜外腔麻醉加骶管麻醉方法，根据术中需要选择麻醉范围。患者均为Motola截石体位。采用WOLF F9.8输尿管硬镜在摄像系统直视下经尿道置入膀胱。在液压泵灌注下沿F4输尿管导管直接进人输尿管开口。进镜至结石下方，采用200μm光纤，以能量1.0～1.5J，频率10～15Hz行钬激光碎石，结石碎末<2mm，大部随冲洗液排出，部分术后可自行排出。巨大结石采用“蚕食”样碎石，从边缘开始，逐步粉碎。术毕置Double“J”管或输尿管导管引流，3～8周后拔除。术后留置导尿管1～5d。 
　　 
　　2结果 
　　 
　　本组73例中67例一次手术碎石成功，单次结石粉碎率达91.8%（67/73），输尿管结石合并息肉或肉芽组织包裹者充分切割、汽化至输尿管内腔光滑通畅。4例结石在钬激光碎石过程中被冲入肾盏内，术后行体外冲击波碎石术治疗1次完全粉碎结石。2例因输尿管狭窄进镜失败改为开放手术取出结石。67例成功碎石者平均手术时间27min（11～65min），术后平均住院时间3.5d（2～5d），双“J”管留置时间为5～60d。9例术后出现轻微肉眼血尿，7例出现腰部轻度疼痛，均于1～4d后消失，术中无输尿管穿孔、粘膜撕裂，术后无感染、高热、梗阻性脓尿等严重并发症。绝大多数结石术中即基本排尽，术后复查腹部平片，1周后结石全部排尽。肾积水明显减少甚至消失，肾功能得到改善甚至恢复正常，无尿道及输尿管狭窄。
　　3讨论 
　　 
　　尿路结石ESWL治疗的成功率约为57%～90%，而且在远端输尿管梗阻情况下不易采用[2]。传统腔内碎石术（包括超声碎石术，液电碎石术）所需输尿管镜较粗（F10），并且对输尿管中上段结石的排净率不到60%[3]。开放性手术不仅创伤大，而且存在结石不能一次取尽及结石复发后再次治疗极为困难的弊端。 
　　钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光。钬激光产生的光热反应引起瞬间高能量被结石和周围的灌注液吸收，所产生的高温引起结石热化学反应，同时局部水气化产生气泡破碎结石，从而导致结石碎裂。脉冲的发射时间极短，瞬时功率达10kW，可迅速粉碎各种成分和密度的尿路结石。结合腔镜技术，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组7例合并息肉，其中3例行息肉汽化，使结石显露清楚后成功碎石。同时，钬激光的组织穿透深度浅，组织穿透度<0.5mm，可用于精确的切割和止血；因此，通过不同能量模式设定后，钬激光在泌尿外科常用于尿道和输尿管狭窄切开、浅表性移行细胞癌切除、膀胱颈切开前列腺切和碎石，是一种多用途的外科激光[4]。而且与电烧灼、电切割相比更为安全有效，术中也无需为处理粘膜出血等病变，而更换操作器械和灌注液，提高了工作效率。 
　　钬激光是一种高能脉冲式固体激光，对周围组织热损伤极小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石[5]。钬激光通过“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外。其瞬时功率可达到10kW，各种成分及各种密度的结石均可粉碎，而且粉碎程度明显高于气压弹道法，无大块结石残留、无石街形成。本组73例中67例一次手术碎石成功，单次结石粉碎率达91.8%，术后1周结石完全排尽。 
　　总之，应用钬激光输尿管镜泌尿系结石是一种安全、有效的微创治疗方法，其具有一次性碎石率高、手术时间短、安全无严重并发症，恢复快、缩短住院时间等优点，尤其对结石合并输尿管狭窄、尿道结石合并各种类型的尿道狭窄、结石合并息肉形成或结石嵌顿包裹及ESWL治疗失败的复杂性输尿管结石有很高的优越性。 
　　 
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　　[1] 程学军．钬激光前列腺切除治疗前列腺增生[J]. 国外医学：泌尿系统分册，1997，17：47. 
　　[2] MatinT V，Sosa R E．shockwavelithotripsy[M]. In：Walsh P C，Retik A B，Vaughan E D，et a1．eds．Campbells Urology，1998：2735. 
　　[3] Bagley D H．Uretemscopic stone retrlval： rigid vs flexible endoscopes[J]. Semin Uml，1990，12：32-34. 
　　[4] 孙颖浩，杨波. 钬激光在泌尿外科中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志，2005，26：62-64. 
　　[5] Sofer M，WattersonJD，Wollin TA，et a1. Holmium：YAG laser lithotripsy for upper ufinafy tract calculi in 598 patients[J]. J Urology，2002，187：31 -34.