颅内压监护在重型颅脑损伤中的应用

【摘要】  食管支架置入术是各类良恶性食管狭窄，尤其是恶性狭窄的有效姑息治疗方法。积极预防和处理并发症可使该技术更安全有效。
【关键词】  食管  梗阻  支架  临床  意义 
        食管癌在我国是仅次于胃癌的消化道常见肿瘤，多为鳞癌。对于早期及中期患者，多在无手术禁忌症的情况下，选择手术切除。但由于医疗资源分布不平衡，很多患者是已经出现了“进行性吞咽困难”这种典型症状，才到就诊，因而丧失了手术治疗的机会。另外，其它一些原因也可以造成食管腔狭窄。
        1  资料和方法
        1.1一般资料  患者31例，男18例，年龄53～78岁，女13例，年龄54～80岁。其中28例胃镜检查及病理检查证实为食管癌，2例为手术后食管胃吻合口狭窄，1例为化学灼伤后食管狭窄。31例均有不同程度的吞咽困难表现，其中5例仅能少量进水，9例能少量进流质。
        1.2器械与材料  应用GE公司OEC9800，南京微创带膜自膨式钛镍合金支架。
        1.3方法  （1）术前检查：血常规、血型、出凝血时间、心电图，胸片及CT了解转移情况，胃镜及上消化道钡餐检查了解病变部位、形态、长度及狭窄程度。（2）支架置入：在透视监控下，置入支架，根据病变处食管腔的直径，如需要扩张后安装支架，可用直径10～15mm的球囊导管进行扩张，只要食管扩张至等于或略大于输送系统直径即可，过度扩张会增加食管出血和穿孔的概率。
        2  结果
        技术成功率：31例患者均一次性置放成功。随访：（1）支架随访：本组31例患者观察时间2～12个月，平均（7+～3）个月。分别于术后1、3、6、12个月进行了随访。每例至少复查2次或2次以上，其中6例复查3次，4例复查4次，2例患者分别于术后3、4月死亡，2例随访2次后失访。相关随访结果：预置带膜支架未出现移位和脱落，未发生移位。（2）临床表现：吞咽困难改善情况：术后3个月吞咽困难的症状得到明显改善，均能正常进食。4例患者于术后6个月出现吞咽困难（进半流质）。出血：术中未见明显出血者，1例患者于术后8个月发生少量呕血。疼痛：14例患者术中及术后24～72h内疼痛较明显，使用二、三级止痛3剂可缓解。穿孔：未见穿孔。（3）实验室检查：术后及随访过程中所检测的血常规各指标未见明显变化。（4）胃镜检查：其中28例食管癌患者1、3个月胃镜检查未见肿瘤向支架内和两端生长阻塞支架。2例6个月复查时支架下端贲门口处可见肿瘤生长。5例患者12个月复查未见肿瘤向支架内和两端生长。
        食管支架临床应用广泛，其适应证：
        （1）无手术机会的食管癌、贲门癌以及术后吻合口复发或放疗后复发的姑息治疗   
        在恶性食管狭窄中，使用覆膜支架可阻碍肿瘤向管腔内生长，避免肿瘤内生性再梗阻的可能。
        （2）食管癌晚期引起的食管－气管瘘的治疗
        置入食管支架可改善患者的吞咽困难的症状，迅速阻断瘘口，解除食管狭窄，控制呛咳，保证正常进食，彻底消除肺部感染源，积极控制感染，明显提高患者生存质量。
        （3）各种良性疾病引起的食管狭窄的治疗   
        包括：化学灼伤后食管狭窄、返流性食管炎所致食管狭窄等。
        （4）食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口狭窄的选择性   
        术后吻合口狭窄，除少数需再次手术治疗外，大多数可以用各扩张术治愈。但往往需要多次扩张方能治愈并收到巩固的疗效，而自膨式支架则可达到一次性治愈。故支架不宜作为吻合口狭窄的首选治疗。
        食管支架置入术的并发症：
        （1）疼痛
        患者可有不同程度的疼痛，表现为咽部、胸骨后、上腹部疼痛。咽部疼痛与器械插入有关，术者熟练、轻柔的操作可减轻症状；术后胸骨后和上腹部疼痛因支架膨胀后压迫并刺激局部所致，一般1周左右可消失，不必特殊处理。
        （2）出血
        为防止术中或术后大出血，术前应常规检查凝血象、血小板，异常者给予纠正，术前应配血以备急用；术中应选择适当的支架；术后采用止血、抑酸、抗感染等治疗措施。
        （3）返流症状
        对食管下段病变，放置支架时应尽量保持与贲门的距离，以保留贲门生理功能；贲门失弛缓症狭窄和胃食管吻合口病变，可放置防返流支架，以阻挡胃内容物返流。因支架覆盖的食管部分基本无蠕动功能，术后应嘱患者取坐位进食，应用抑酸、胃动力药辅以半卧位等措施。
        （4）支架移位及脱落
        患者术后3天造影若发现支架向下移动，可立即在透视或胃镜直视下用专用拉钩或鼠齿钳调整支架位置。为防止支架移位，术中扩张度要适宜，选择直径及长度适当的支架，另外术后禁食不应少于12h，并禁冷饮。
        （5）术后再狭窄
        有报道食管支架置入术后再狭窄十分严重，近来临床广泛使用覆膜支架及内照射支架，有效地降低了再狭窄的发生率。
        3  讨论
        食管支架置入治疗食管良、恶性狭窄及瘘是一种安全有效的方法，能迅速缓解患者的吞咽困难，提高生存质量，为进一步治疗创造条件。