影响本溪县农村地区高血压病患者治疗依从性原因
作者：王英 富彦 肖顺丹 张乃生 范莹 杨海燕
【摘要】 目的 了解本溪县地区高血压患者现状，探索和推广适合本县广大农村高血压患者的适宜技术，制定合理的治疗方案，提高患者治疗的依从性，从而有效控制高血压，减少并发症。方法 通过调查辽宁省本溪县部分农村地区高血压患者的治疗情况，分析本地区高血压药物治疗依从性差的原因。结论 应普及农村人口高血压病知识，加强健康，积极推广安全廉价的适宜技术，指导合理使用降压药，提高高血压防治水平。
【关键词】 农村 高血压 治疗依从性
高血压是以循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，是一种发病率高、致残率高、危害性大的疾病，能导致心、脑、肾等多个靶器官和系统的病变。有效控制血压是减少心脑血管事件的主要方法。我国由于城乡差别及对高血压的基本知识认识不足，农村地区高血压的防治问题尤应重视，为支持国家十一五科技计划，我县实施农村卫生适宜技术推广示范研究项目，于2008年对辽宁省本溪县农村高血压的发病情况及相关危险因素进行流行病学调查，显示35岁以上居民高血压患病的知晓率为27.36%，治疗率17.79%，控制率为3.03%，总体水平均低于全国平均水平（知晓率为30.6%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%）。面对极低的控制率，我们对部分高血压患者治疗的依从性进行分析，情况如下。
1 资料与方法
随机抽取本县两个村，共抽调125例高血压病患者，其中男性57例、女性68例，年龄为49岁～81岁，平均年龄63岁。所选患者均符合WHO/ISH 高血压诊断标准[1]，其中I级49例、Ⅱ级51例、Ⅲ级25例，纳入研究后根据患者具体病情分别制定服药计划，健康指导和监督服药。每2周进行复诊或电话随访，共随访3个月，进行服药依从性记录。入选时本组患者中仅有33例（26.4%）坚持服用降压药，23例（18.4%）经常漏服，39例（31.2%）曾经服过降压药（多数在有症状时服用），30例（24.0%）从未服过降压药。漏服标准：一周漏服药物＞3次，停药标准：未服药≥7天。
2 结果
本组125例患者六次随访结果如下（见表1，图1）：完全遵医嘱服药的患者六次随访结果：56（44.8%）、68（54.4%）、83（66.4%）、75（60.0%）、98（78.4%）、103（82.4%）；经常漏服的患者六次随访结果：48（38.4%）、40（32.0%）、31（24.8%）、44（35.2%）、24（19.2%）、22（17.6%）；中途停药的患者六次随访结果: 21（16.8%）、17（13.6%）、11（8.8%）、6（4.8%）、3（2.4%）、0。
虽然坚持服药患者的曲线存在波动，但最终趋势是上升的。通过医务人员的随访，监测血压和不断给予高血压患者健康教育，中途停药患者逐渐减少；漏服药物的患者总趋势也是减少的，漏服患者中大多数是文化水平较低的老年患者。
3 讨论
高血压病是严重危害人类健康的常见病、多发病，也是引起脑卒中、心衰和肾功能的危险因素，是发病率、死亡率、致残率极高的心血管疾病。2002年全国营养和健康调查结果显示成年人高血压的患病率为18.8%，患者达到1.6亿多人，而知晓率、治疗率、控制率分别是22.5 %、17.4%、3.5%[2]，2005年12月1日卫生部心血管防治中心发布了我国第一部心血管病报告《心血管病报告2005》，揭示了我国心血管病危害因素呈明显上升趋势，高血压发病率也明显上升，人群高血压的知晓率、治疗率、控制率为30.6%、24.7%、6.1%，我县2008年流行病学调查显示高血压患病的知晓率、治疗率、控制率分别为27.36%、17.79%、3.03%，总体水平均低于全国平均水平。近年来，由于人口老龄化和农村居民生活水平的提高，城乡患病率差距逐渐缩小，农村地区高血压发病率上升迅速。由于农村受医疗条件和水平的限制，使高血压的治疗存在很大误区，按照循证医学规范治疗高血压病已是当务之急，提高农村高血压控制率已刻不容缓。
本次研究表明，入选时两个村的高血压患者用药依从性很差，只有26.4%的患者坚持服用降压药，其余18.4%的经常漏服，31.2%的曾经服过降压药（多数在有症状时服用），24.0%的从未服过降压药。原因分析：由于村民对药物知识普遍缺乏，加上降压药品种繁多以及各种药品广告的诱导，易对药物的名称、剂量、使用方法、服用时间等混淆不清，致使好多患者存在误服、漏服、多服以及频繁更换药物的情况。患者缺乏基本的健康知识，对高血压的危害性认识不足，部分患者因为无症状或症状好转而擅自停药，部分患者是因为条件限制无法承受长期的较高费用，还有部分患者是因为服药剂量不对，未起到疗效，认为该药无效中途换药或停药，甚至有些患者因为麻烦而不愿坚持服药。调查还显示服药依从性差的患者中多数是文盲或半文盲的老年患者，再加上老年患者生活自理能力降低，若亲属不能及时督促其服药，也会导致漏服和停药。根据以上几点情况，我们对入选的患者定期随访，坚持给予健康教育和监督服药，对于依从性差的老年患者动员其家属帮助按时服药。通过不断努力，从表1和图1可以看出患者服药依从性逐渐升高。可见，通过医生的长期指导和监督，患者服药依从性会逐渐升高。
此项目针对小范围患者的治疗起到帮助，因县级医护人员有限，不可能对所有的高血压患者进行长期督导，目前在我国乡医依然是防治高血压的主要力量。乡医技术水平落后，很多乡医对目前的循证医学临床实验结果不了解，对根据临床实验不断更新的高血压病治疗指南不能掌握，对一些新的抗高血压药物的适应证和禁忌证缺乏了解，对高血压病的治疗常形成公式化，而不能根据患者情况进行个体化治疗。农村卫生协会公布的调查数据显示，乡医对高血压患者血压水平分级的正确率仅为64％，危险分层的正确率更是只有28％，治疗策略选择的正确率为54％，导致农村高血压病治疗不规范，在治疗过程中患者血压监测不及时和患者不能坚持长期服药现象普遍存在。同时，乡医对高血压非药物治疗的知识、以及对常用降压药物的慎用症或禁忌症的知识比较匮乏。全面提高乡医的医学知识和医疗技能，提升基层医生整体素质，重视对乡医培训，使他们及时了解循证医学临床实验报告，掌握新的高血压病治疗指南，更新观念，在高血压治疗中优化治疗方案，既要降压达标，又要注意对心、脑、肾等脏器的保护，达到提高患者生活质量和延长寿命的最终目标。为此，县级医院定期举办培训班，对基层医院的医疗工作者进行高血压基础知识培训，指导临床用药等，充分发挥基层医院和乡医的作用。
对于重视在春天或秋末冬初输扩张血管药物治疗，而不重视平时血压控制的高血压患者，通过健康宣教、定期举办义诊活动和发放健康教育宣传手册，让患者认识到高血压病是一种慢性病，必须长期的治疗，才能有效降低心脑血管等并发症的发生。这种短期静脉输液治疗，与高血压有效平稳降压原则不符，这种治疗方法既缺乏理论依据，又缺乏循证医学客观依据，这种广泛存在、延续持久的治疗模式，不但浪费卫生资源，也增加患者经济负担。
简化疗程、减少用药种类及服用次数，最好选择长效制剂如缓释剂、控释剂，既可避免多次用药的麻烦，又可以减少不良反应，还能增加患者治疗的依从性。[3]对于不能承受较高长效制剂费用的患者，可以选择尼群地平片，也可以选择复方降压片、氢氯噻嗪、卡托普利片、倍他乐克等价格低廉的短效制剂，少量费用便能良好控制血压，故具有好的成本/效果比值 [4]。可以根据药物的起效时间与血压的“双峰一谷”规律或患者动态血压测定结果指导服药时间，既可以使药物发挥最大的作用，又可以减少副作用[5]。为所有患者制定服药时间表，置于患者显眼的地方，服药后做记号，避免漏服和多服。在药物治疗同时也应重视高血压并发症的预防：预防心血管病是新世纪医疗卫生工作的重点，无论从治疗还是经济学角度，心血管病防治都是非常重要，通过限制钠盐、减轻体重、戒烟限酒，加强运动及的生活方式达到降低危险因素的目的。
随着卫生适宜技术推广示范研究活动全面展开，探索全省乃至全国农村卫生适宜技术推广模式，完善技术应用的组织、管理机制，解决农村居民看病难、看病贵的问题，使农村居民能够用比较低廉的费用享受基本医疗服务，同时还将带动农村医疗卫生单位引进和开展一批适宜技术，培养一批农村卫生专业技术骨干，建设一批以开展新技术为主的特色专科，能显著提升农村医疗卫生单位引进新技术的能力，提高全县基层医疗、预防、保健技术水平。
参 考 文 献
[1] World Health organization - International Society of hypertension.1999 World Health Organization International Society of HypertensionGuidelines for the Management of Hypertension [J] .Journalof Hypertension，1999，17: 151- 183.
[2] 袁宝君，潘晓群，史祖民，等.江苏省高血压患病率及相关因素流行病学研究[J].江苏预防医学，2004，15(3): 5-7.
[3] 国家执业药师资格应试指南.药学综合知识与技能 [M].北京：中医药出版社，2003.176.
[4] 林曙光，陈鲁原.高血压的药物学评价[J].中 华心血管病杂志，2003，31(3)：236-237.
[5] 罗雪琚，杜传礼.降压谷峰比率的临床应用.心血管病学进展，1996，17：8-10.
