以眩晕为首发症状的脑血管病病因探讨
【摘要】 脑血管疾病导致的眩晕在临床上很常见,但其病因病机非常复杂,包括缺血性、出血性和其它脑血管病,而其具体还可分为不同的病因病机,本文仅就以眩晕为首发症状的脑血管疾病进行病因病机的探讨。
【关键字】眩晕 脑血管病 病因病机
【Abstract】 cerebrovascular disease caused by vertigo is common in clinical practice, but its pathogenesis is very complex, including ischemic, hemorrhagic, and other cerebrovascular disease, and its concrete could also be divided into different etiology and pathogenesis, this article only take the vertigo as the first symptom of cerebral vascular diseases of the etiology and pathogenesis.
【Keywords】 Vertigo cerebrovascular disease pathogenesis/
眩晕为临床上的常见症状,可发生于各个年龄,且伴随症状和体征形式多样,病因十分复杂,可涉及神经内科、耳鼻喉科、骨科、眼科以及心血管内科等多个学科,给临床医生带来不少困惑并导致诊治混乱,因此对眩晕症病因病机的探讨引起人们的广泛重视。仅就神经内科而言,导致眩晕的病因也各不相同,其中脑血管疾病导致的眩晕在临床上最为常见[1],但其具体的病因病机亦不同,因此通过查阅资料,在这里仅就以眩晕为首发症状的脑血管病的病因病机探讨如下。
引起眩晕的脑血管疾病主要分缺血性脑血管病、出血性脑血管病和其它脑血管病。
1 由颅内血管病变引起的缺血性疾病
1.1 椎-基底动脉系统的短暂性脑缺血发作（TIA）
椎-基底动脉系统TIA导致的眩晕发作时间短暂,往往不超过几分钟,最长时间不超过24小时,也可在24小时内发生数次,常伴恶心、呕吐,很少出现耳鸣。这是由于脑干内有前庭神经核及其中枢通路,脑干的大部分由椎-基底动脉系统供血,而前庭神经核与听神经核在脑干内有一定距离,并非由一条分支动脉供血。
1.2 内听动脉血栓形成（迷路卒中）
内听动脉血栓形成导致的眩晕起病急,呈突发性、剧烈旋转性,可伴恶心、呕吐、虚脱,若同时有前庭耳蜗动脉受累,则伴有耳鸣、耳聋。这是由于内耳血液供应是由内听(迷路) 动脉承担,内听动脉闭塞导致前庭迷路和耳蜗管损害。
1.3 小脑上动脉闭塞综合征
小脑上动脉闭塞导致的眩晕较少,呈发作性、旋转性,常伴有病灶侧小脑性共济失调及Horner征,病灶对侧面部及半身痛温觉障碍。这是由于小脑上动脉为脑基底动脉上端的分支,其灌注区域不含与前庭神经核及小脑绒球小结叶等与眩晕密切相关的部位。
1.4 小脑前下动脉闭塞综合征
小脑前下动脉闭塞导致的眩晕发作严重,可伴有同侧耳聋,单侧障碍是小脑前下动脉综合征最为重要的特异性指征。小脑前下动脉是由基底动脉的下1/3处分出,灌注小脑前内侧部及脑桥下部外侧部；且内耳（迷路）动脉的血供大部分来源于小脑前下动脉（约占62.7%）[2],因此小脑前下动脉的闭塞,直接影响前庭系统的血供。
1.5 延髓背外侧综合征（小脑后下动脉血栓形成）
小脑后下动脉血栓形成导致的眩晕较多（约占83.3%）[3],多呈急性剧烈旋转性眩晕,常伴水平性或混合性眼震及恶心、呕吐,病后表现交叉性浅感觉减退、小脑性共济失调、吞咽困难等。由于小脑后下动脉为椎动脉的终末部的分支,灌注小脑半球、蚓部的下半部与延髓的背外侧部,较易发生动脉粥样硬化,使得动脉管腔逐渐变窄,造成局部血流量逐渐减少。
1.6 基底动脉尖部综合征
基底动脉尖综合征是基底动脉顶端为中心的2cm直径范围内5条血管交叉部位,即左、右大脑后动脉,左、右小脑上动脉和基底动脉顶端,血管闭塞引起的血液循环障碍而出现的一组临床综合征[4]。临床表现复杂多样,首发症状以眩晕为主,多伴见呕吐、视物模糊、不同程度的意识障碍、眼球运动障碍和瞳孔改变[5，6]。
1.7 后循环分水岭梗死
后循环分水岭梗死指小脑前动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉由于管腔狭窄、闭塞等多种原因引起其灌注压同时降低,使灌注交界区发生严重局限性缺血而导致的梗死。眩晕常于血压降低时发作，可伴复视等症状。
1.8 大脑中动脉病变
大脑中动脉病变导致的眩晕发生率极少,Brandt 等报告1例后岛部的限局性脑栓塞引发旋转性眩晕、恶心及步行障碍,后岛部相当于大脑中动脉灌注区。在大脑中动脉、颈内动脉的脑梗塞和TIA140例研究中8%有眩晕[7],且前庭系统性眩晕患者中通过TCD检测,199例脑血流速度改变中，大脑中动脉血流速度改变有44例,约占22.11%[8]。
2 颅外血管病变引起缺血性疾病
2.1 锁骨下动脉盗血综合征
锁骨下动脉盗血综合征导致的眩晕多与肢体尤其上肢活动量过大有关,多呈一过性,且常伴有以下症状:患肢麻木、无力、苍白、皮肤发凉,活动后加重;桡动脉搏动减弱或消失;患侧上肢收缩期血压比健侧低20mmHg以上;锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音。这是由于锁骨下动脉或无名动脉近端发生病变（动脉硬化等导致狭窄或闭塞）,心脏流出的血液不能直接流入患侧椎动脉,而位于其远侧的同侧椎动脉和健侧椎动脉的血液一部分流入患侧脑组织,造成健侧椎-基底动脉供血不足症状,另一部分则经基底动脉被“盗窃”逆流入患侧椎动脉,再进入患侧上肢,以供应患侧上肢血流。
2.2 颈动脉盗血综合征
眩晕发作的同时多伴有单眼一过性黑曚等颈内动脉供血不足的表现。常见病因为颈-基底动脉盗血,即一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞时,基底动脉的血液由后支进入颈内动脉进行代偿。
2.3 椎动脉压迫综合征
临床表现常为头颈部前后屈伸及左右转动时突发眩晕,可伴恶心、呕吐、共济失调、平衡障碍等症状,一般持续时间较短,可因颈椎小关节紊乱的纠正而得到缓解。椎动脉压迫学说认为[9]:（1）骨赘累及横突孔及周围导致骨性狭窄,直接压迫椎动脉,导致椎-基底动脉供血不足。（2）颈椎间盘退变,椎间隙变窄、不稳、椎间孔变小,使椎动脉更显细长,颈部活动时易受压迫。（3）颈椎骨赘刺激椎动脉壁,可加速动脉粥样硬化斑的沉积,引起管腔狭窄或扭曲,动脉壁弹性减弱,致局部血流减少,血压下降。（4）寰枕关节病变,使寰椎关节固定,转动颈部时,须头颈同时旋转,压迫同侧动脉致供血不足。
交感神经型颈性眩晕发作常常和颈部活动有关,常伴有恶心、多汗等自主神经功能紊乱的症状,一般持续时间短暂,多数合并有不同程度的椎-基底动脉供血不足症状,临床症状多种多样。椎动脉Ⅱ段接受来自椎神经、颈中节发出的交感神经,由于颈部交感神经受到病理性刺激,使分布于椎动脉壁的交感神经末梢过度兴奋,引起椎动脉血管痉挛,以致椎动脉供血不足,继而影响基底动脉供血而致眩晕。
3 出血性脑血管疾病
出血性脑血管病主要包括小脑出血、脑干出血及蛛网膜下腔出血。小脑出血导致的眩晕,呈旋转性,并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、平衡不稳,常有注视方向性眼球震颤。主要病因是高血压动脉硬化。脑干轻度小量出血可以眩晕及头痛为主要症状,特别是小灶延髓出血,临床上可仅有眩晕和恶心、呕吐、视物旋转,与内耳疾病难以鉴别[10]。高血压性脑桥出血较常见。蛛网膜下腔出血,老年患者早期可仅以眩晕为首发主要表现,伴轻度头痛主诉[11]，起病突然,伴恶心、呕吐。
4 其它脑血管病
4.1 基底动脉型偏头痛
1961 年Bickerstaff 首次报告作为偏头痛特殊类型,即基底动脉型偏头痛。此型偏头痛前驱症状以眩晕为主,眩晕可以是自发性旋转性眩晕、位置性眩晕或头动耐受不良,还可以是慢性的头昏和平衡障碍,发作的持续时间多变,从几秒到数周不等[12],还可伴有小脑失调、构音障碍等基底动脉灌注区域的各种症状。病因是基底动脉的血管痉挛。
4.2 高血压脑病伴随眩晕
高血压脑病伴随的眩晕起病急骤,发病前往往先有血压明显升高,平均动脉压常在150～200mmHg之间，随之出现恶心、呕吐、眼花、黑矇和抽搐,可有不同程度的意识障碍。
眩晕为神经内科最常见的症状之一,临床上眩晕病人常因症状重而影响进食,不能行走,痛苦难耐,因此掌握病因病机,快速准确的做出诊断、对症很重要,但眩晕的病因病机非常复杂,给临床的诊断带来很大困扰,需要我们不断地、更深入地对其进行探讨与研究。
参 考 文 献
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