腘窝囊肿22例治疗体会

                         作者：黄文海 李昌友 潘月勤

【摘要】  目的  探讨腘窝囊肿的方法和疗效。方法  麻醉下将腘窝囊肿基底残端囊壁敞开翻转缝合。结果  19 例获得12～30 个月的随访,平均随访时间2 年,根据Rauschning和Lindgren分级法对手术效果进行评定，优良率达95％。结论  腘窝囊肿基底残端囊壁敞开翻转缝合术式疗效可靠，结合原发病变治疗，可减少囊肿复发。
【关键词】  腘窝囊肿  缝合技术
        腘窝囊肿是临床常见的膝关节疾病，其发生与关节内疾患密切相关，往往伴随关节内症状。自2003年我们对22例腘窝囊肿病人进行治疗，疗效满意，现报告如下。 
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  本组22例，男13例，女9例，年龄43～72岁,平均55 岁。通过查体、摄片、核磁共振、血生化等检查，大致找出原发病因：膝关节骨关节炎12例，滑膜炎6例，类风湿性关节炎 2例，半月板病变2例。发病时间为10个月～9年，平均4.5年。本组病人均有程度不同的膝后疼痛、腘窝区肿胀、关节活动受限。
        1.2  治疗方法  初诊时行腘窝囊肿的穿刺抽吸、加压包扎、外敷内服中药等保守治疗，复诊肿块无消失、症状无明显改善者，转为手术治疗。行术前常规检查，择期手术。
        手术选择腰麻或硬膜外神经阻滞麻醉，病人取俯卧位，大腿根部上止血带，做腘窝部“S”切口，自外上向内下，长约7-8cm。切开皮肤，皮下组织及深筋膜，显露出膨出的囊肿，沿囊肿周围做钝性分离，并向其深部和根部解剖。尽量保持囊肿不破，观察囊肿与周围的关系，妥善保护腘窝的血管和神经。后沿囊壁分离至蒂部（亦称囊颈部）或近基底部，基底小的且不和关节相通的囊肿，能切除的则直接切除，否则切除大部分囊壁组织，只保留基底部一定长度的囊壁。用止血钳呈三角形夹住残余的囊壁，用1号丝线将其翻转缝于周围组织，使其囊肿的残端开口呈潜在的敞开状，不缝合深筋膜。松止血带，彻底止血，冲洗切口，放置橡皮引流条1根，缝合皮下和皮肤。腘窝用棉垫填塞，外用绷带加压包扎。     
        1.3术后处理  术后用长腿石膏托固定膝关节于伸直位。术后第2天开始练习股四头肌收缩。术后7天起床，10天开始行走，2周拆线，去除石膏固定。嘱病人注意保护关节，避免过度活动或损伤，并使用活血化淤中草药内服以及外敷成药活血散等改善腘窝部的气血运行，针对水湿积聚予以施治。
        2   结果
        本组22例中，19例获得12～30个月的随访，平均随访时间2年，根据Rauschning和Lindgren分级法对手术效果进行评定[1]，术后0级16例，Ⅰ级2例，Ⅲ级1例，优良率达95％。疗效差者合并半月板损伤，后转至上级行关节镜手术。
        3  讨论
        3.1 腘窝囊肿的发病机制  腘窝囊肿的发病机制目前仍未有定论，较为广泛接受的观点是单向流通的“阀门机制”。由于关节内病变如骨关节炎、滑膜炎、类风湿性关节炎、半月板病变、游离体、关节内感染等产生的关节积液增多引起的囊内压增高，通过平股骨髁内侧腓肠肌肌腱处的横向裂隙样结构进入半膜肌腓肠肌滑囊，但不能从半膜肌腓肠肌滑囊流向关节腔，形成所谓的单向流通的“阀门机制”，导致囊肿的形成和持续存在。随着年龄的增加，腘窝囊肿的发病率增高，尤其是50岁以上的人群。
        3.2方法  无症状的腘窝囊肿可以不治疗或者保守治疗，有症状的腘窝囊肿保守治疗无效宜手术治疗。单纯囊肿切除最早被应用于有症状的腘窝囊肿治疗，但切除后有很高的复发率。由于解剖上认识到大部分腘窝囊肿与关节腔相通，有人采用关闭腘窝囊肿与关节腔之间的通道，并用腓肠肌和半膜肌腱修补加强，或者用腓肠肌内侧头肌腱瓣转移修补合并腘窝囊肿摘除术来处理腘窝囊肿，手术失败的原因可能是由于术中解剖变异、手术技巧等原因常常难以正确判断囊肿的开口，有时甚至不能完整切除囊壁。但这些方法并不能保证关节囊通道被严密封闭，同时，也不能持续对抗关节腔内的压力[2]，且有研究显示，通道的闭合与否与囊肿复发无关[3]。
        本组手术方法是将残留的囊壁组织翻转缝合于周围肌腱组织上固定，膝关节病变关节液增多外流时，可直接进入周围组织或皮下组织被其吸收。因为残端囊壁都是和基底部周围最近的肌腱组织缝合，经2周膝关节石膏托制动，相缝组织已有粘连，且日后膝关节剧烈活动时缝合的囊壁组织活动幅度并不大，不会引起撕脱。             
        腘窝囊肿只是膝关节内病变的一个症状表现，应针对病因进行治疗。解剖学上提示，正常成人的腓肠肌-半膜肌腱滑囊和关节腔相通而并没有形成腘窝囊肿，关闭关节腔和囊肿之间的通道没有必要，而治疗处理膝关节内相关病变，减少膝关节腔内渗液才能防止腘窝囊肿的复发。所以，病人术后应注意保护膝关节，避免过度活动或损伤，辅以活血化淤中草药内服以及外敷、熏洗、浸泡等缓解症状，延缓病程。对少数症状严重或复发者建议使用关节镜作进一步治疗。
        3.3手术体会  （1）一定要上止血带，保证手术视野无血清楚，这是前提。（2）切口的部位和走向很重要，应避免做纵切口，因日后易形成挛缩瘢痕。若沿皮纹做横切口，显露范围有限。采用水平段与皮纹平行的横“S”形切口较好，切口内端向下弯，可得到充分的暴露。（3）手术要认真谨慎，囊肿要细心分离，沿腓肠肌内侧头分离，向外侧牵开肌肉时要注意保护腘窝血管和神经。慎用电刀，以防电传导损伤神经。（4）手术保留的囊肿残端囊壁要有一定的长度但不宜过多，否则容易造成囊肿残端的再次粘连而导致该腘窝囊肿复发。（5）当翻转缝合完毕，应用止血钳或手指尖探查一下残余的囊壁是否呈开口状，不要将囊肿残端缝死，否则易复发致手术失败。（6）手术最后不缝深筋膜，短期的关节制动有利于切口的愈合。（7）此法简便、安全、有效，尤其适合于基层开展。
参 考 文 献
[1]kanekasu k,Nagashima k,Yamauchi D,etal.A clinical study of arthroscopic cystectomy on popliteal cysts associated with rheumatoid arthritis.Ryumachi,1997,37(6)：761-769. 
[2]ko s,Ahn J. Popliteal cystoscopic excisional debridement and removal of capsular fold of valvular mechanism of large recurrent  popliteal cyst.Arthroscopy,2004,20(1):37-44.  
[3]Canale ST.卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南：山东技术出版社，2001.775-776.