腹腔镜下腹股沟疝修补术围手术期护理体会

                          作者：刘秋萍 胡杏平 朱利利

【摘要】 目的  探讨腹腔镜下行疝修补术的围手术期中西医结合护理方案。方法  回顾性分析2007年6月至2008年12月间我科100例腹腔镜腹股沟疝修补术患者的临床资料及护理方案，对围手术期护理经验进行报道。结果  我们已在腹腔镜下疝修补术围手术期的护理方面形成一套有效的护理方案，术后采用中西结合的疗法处理术后并发症，收到较好的疗效。结论  腹腔镜腹股沟疝修补术是腹股沟疝安全、有效的新方法，围手术期中西医结合护理对降低和预防术后并发症及术后复发率具有重要意义，值得推广。
【关键词】 腹腔镜  疝修补术  围手术期  护理体会
        在前沿部分要交代你的研究背景，就是为什么要研究总结你意下内容。譬如交待一下疝气的腹腔镜手术情况、它可能出现失败率已经可能出项的并发症等等（你想想假如别人的手术成功率与并发症发生率跟你一样，请问你的护理方法的总结有价值吗?），常规的护理方法的弊端（别人的护理方法假如一点缺点没有，你的护理方法的价值何在？这也是为你在讨论中分析总结你护理方法优势埋下铺垫。
        腹股沟疝是普外科常见疾病之一。腹腔镜疝修补术是90年代新起的新术式。与开放无张力手术方法比较，具有手术创伤小、疼痛轻、并发症少、美容效果好等优点，目前已在临床得到广泛应用。但腹腔镜下疝修补仍存在一定的并发症，如血肿、皮下气肿、全麻后呼吸道感染等。我科自2007年6月至2008年12月期间，完成腹腔镜腹股沟疝修补术100例，经围手术期的中西医结合护理，配合医疗手段，收到较满意效果。现将围手术期有关护理报告如下。
        1 临床资料
        1.1 一般资料  100例106侧患者，均为男性，年龄61.35±6.71岁（X±S），其中左侧68例，右侧32侧，有6例为双侧。斜疝92例，直疝8例，双侧疝6例，8例为骑跨疝。
        1.2 方法
        本组患者均在气管内插管全身麻醉下完成手术，其中有95例行腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP），有5例行腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术（TAPP）。修补材料均选用专科产品聚丙烯补片。术后72例患者留置腹膜外引流管。
        2 结果
        本组100例患者手术均获成功，无中转开放性手术。手术完成后，患者术后肛门排气时间10.75±3.39小时；术后6小时即可起床活动，术后当日6小时后进食流质。术后并发症5例，其中2例患者诉术后6小时腹股沟区有轻度疼痛不适感，3例出现单侧阴囊血清肿，均予对症治疗后治愈。手术切口均Ⅰ期愈合，平均住院4.25±0.83天。术后随访1～18个月，无复发病例。
        3 护理体会
        3.1 术前护理
        3.1.1心理护理 腹腔镜下疝修补术是一种新的手术方式，患者对其治疗效果及预后均存在疑虑，我们针对患者的性格、心理素质，做好心理疏导，应耐心解答患者的疑问，指导患者术中如何配合医师做好相关准备，同时详细介绍手术方式、特点、治疗效果及安全性，提高患者对手术的信心。
        3.1.2 术前基础病的控制 术前应戒烟，控制患者的血压、血糖在适宜手术的水平，避免上呼吸道感染，以免诱发慢性支气管炎，因剧烈咳嗽而致疝脱出。
        3.1.3常规准备 除腹部、会阴部皮肤准备外，还应特别注意清洁脐部，先用清水清洗，再用棉球蘸松节油涂擦脐内污垢，最后再用清水冲洗。清洁脐部时动作宜轻柔，以免损伤脐部。术前禁食12小时，禁饮4小时，可预防麻醉中呕吐引起窒息。术前晚上服安定片2mg，术前30min遵医嘱肌内注射阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g。
        3.2 术后护理
        3.2.1 常规护理 全麻患者回病房后取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止舌后坠及呕吐物吸入引起窒息。病人完全清醒后可以给予半坐位，持续低流量吸氧6h，心电、血压及血氧饱和度监测生命体征。早期观察穿刺孔有无出血，注意渗血量及颜色，后期观察有无红肿、硬结等感染征象，本组患者无一例发生伤口出血、感染。腹腔镜疝修补术手术切口小，腹壁仅留有3个0.5～1cm大小的切口，皮肤表层不需缝合，3～5天可自愈，一般无剧痛，患者仅轻微疼痛，本组患者均未使用止痛剂。
        3.2.2 饮食护理 术后6h待麻醉完全清醒后可进半流食，第2天可进普食，多食粗纤维食物。避免摄入牛奶、豆浆等易产气食物，防止肠胀气，鼓励患者多饮水，保持大便通畅。
        3.2.3 活动指导 传统疝修补术一般术后3天绝对卧床，3天后适当活动，3个月开始参加重体力劳动。腹腔镜疝修补术可在术后6小时指导病人下床活动，2～3天逐渐恢复日常生活，1～2周后可恢复正常工作。
        3.2.4 引流管护理  术后留置腹膜外引流管的目的主要为了观察术野出血情况和防止术野积血、积液，有利于创面贴合，补片固定不移位。一旦术后出血多，引流不畅，术野积液，造成补片漂浮、移位，就意味着修补失败。应在术前就对患者及家属等陪护人员进行宣教；术后注意固定好腹膜外引流管，留有足够长度让患者翻身、活动；注意保持引流通畅，防止牵拉、脱出、扭曲等情况发生，加强巡视，密切观察引流液的色、质、量、引流速度等，做好记录，若发现异常，及时报告主管医师。
        3.3并发症观察与护理 
        3.3.1呼吸道感染 鼓励患者翻身、轻咳，必要时协助拍背。老年慢支患者痰液粘稠可给予雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出，并鼓励早期下床活动。         3.3.2 出血 及时观察患者有无出血、渗血，观察患者面色、血压、脉搏变化，如发现脉搏细弱、加快，血压下降，应考虑有内出血，及时报告医生，并积极配合抢救，防止休克发生，此事件发生率较低。
        3.3.3阴囊及腹股沟血清肿 3例出现阴囊血清肿， 1例为直疝术后加压包扎力度不够，2例因剥离较大疝囊形成。术后护理及时观察报告医生后经B超引导下穿刺及加压处理后吸收痊愈。
        3.3.4腹胀，小便难解 术后患者易出现腹胀，可能与手术时间过长有关，护理上使用中药吴茱萸250g+粗盐250g炒热后装入布袋中[1]以脐为中心顺时针敷腹部，温度50-60度，注意移动布袋以防灼伤皮肤，用后症状缓解。对于麻醉方法引起的小便难解，采用中药艾条薰关元、气海穴位，每次20分钟，每天2次，可有效缓解病人的腹胀症状。
        3.3.5 神经并发症 腹腔镜手术易损伤股神经生殖支和肌外侧皮神经。应注意询问患者有无会阴、腹股沟区皮肤麻木感或针刺样疼痛，如有异常及时报告医生处理。
        3.3.6皮下气肿 气腹针位置不当，建立气腹时气体注入腹膜外间隙，或穿刺鞘皮塞不严密，腹腔内二氧化碳经穿刺鞘周边进入到皮下组织及反复穿刺在腹膜造成侧孔均可导致皮下气肿。轻度皮下气肿影响小，一般术后2～3天可消失。
        3.3.7肩部酸痛 残余腹腔的二氧化碳可刺激双侧膈神经，反射性引起双侧肩部酸痛，不需特殊处理，一般3～5天后症状逐渐减轻直至消失。
        3.4 出院指导 指导患者正确对切口进行护理，注意观察切口有无红、肿、痛、渗液及敷贴粘贴周围皮肤情况等。切口应注意防水，尽量减少出汗，预防感染。出院后如有任何不适或术前症状出现时，应及时回院就医或先电话咨询。有前列腺增生者应积极。出院后饮食无特殊要求，但应注意保持大便通畅，防止便秘，预防感冒，避免重体力劳动，3个月内勿进行重体力劳动及剧烈运动，勿手提重物大于5kg，防止腹压增高导致疝复发。吸烟患者需戒烟。
        4 讨论
        腹腔镜下全腹膜外疝修补术(TEP)是腔镜下疝修补术式之一，是完全腹膜外的无张力疝修补。由于具备伤口微小、美观、手术后疼痛轻[2]、复发率低、不适反应小、并发症低、恢复快、伤口感染的机会少、治疗费用与开放式人造网片修补术相差无几等这些优点，已经越来越被有经验的腹腔镜专业技术人员所钟爱，并且成为当今最普遍采用的腹腔镜疝修补术式[3]。它最适宜腹股沟双侧疝、复发疝和复合疝。手术后难免出现某些并发症，在护理中，我科利用中医的优势，对部分并发症采用中医治疗和护理，发挥中医特色，更好地预防和改善患者的不适感，已形成了全面的中西医结合护理方案，并收到较好的疗效，未见严重并发症出现，有效地减轻了护理和医疗工作量，值得进一步推广。
参 考 文 献
[1] 曾影红，祁建勇，徐美宝.吴茱萸外敷治疗机械通气并发腹胀的临床疗效观察.实用中西医结合临床，2006，6（2）：23.
［2］李健文，邱明远. 为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术.临床外科杂志，2009，17（3）：154-156.
［3］Mirilas P，Colbom GL，McClusky  DA，et a1．The history of anatomy and surgery of the preperitoneal space[J]．Arch Surg，2005，140(1)：90-94.