1例CO中毒迟发性脑病的护理体会

       缺氧性脑病的特有临床表现是迟发性状态加重，即意识障碍及神经系统症状的迅速改善，近似正常状态后，约2-3周，突发病情加重，神经症状迟发性恶化，这现象最常见于CO中毒性脑病[1]。本例患者因CO中毒引起迟发性脑病,导致肢体运动障碍,在各种病理、生理因素,以及外界刺激下并发褥疮,经过个体化护理配合相关后,褥疮创面愈合良好,意识障碍减轻,肢体运动功能恢复,没有出现严重的全身感染。
        1 病例介绍
        患者,女,51岁,3月前因煤气中毒后出现意识障碍,四肢乏力,经院外治疗后神志转清,四肢乏力缓解,但于2月前无明显诱因再次出现意识障碍,四肢乏力伴大小便失禁,院外高压氧治疗一月上述症状无明显缓解,1月前出现持续发热,为进一步诊治,转入我科治疗。入院时查体:T38。C,P90次/分,R18次/分,BP150/80mmHg,呈浅昏迷状,四肢肌张力增高,肌力测不出,颜面及球结膜水肿,骶尾部有约5CM*5CM大小褥疮,皮肤破溃,露出潮红的创面,左右髋关节有散在水泡,大小不一,最大的直径为2.5CM,右枕顶部有约5CM*5CM皮肤破溃,为头皮水肿长期受压造成。院外MRI示双侧大脑白质及双侧基底节区信号改变,确诊为CO中毒迟发性脑病。
        2 护理
        2.1意识障碍
        2.1.1病情评估 意识障碍的程度直接反映病情的轻重程度，正确判断意识障碍的程度对抢救治疗具有重要意义[2]。GCS分级记分法在临床应用较为广泛，每班对患者的意识状况进行评分，严密观察患者意识状态的改变情况 。14-15分为正常，8-13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。根据患者意识障碍的程度及时调整治疗护理措施，以适应患者病情变化。
        2.1.2 基础护理 加强基础护理，加强保护措施，以免发生坠床、骨折等。意识障碍出现尿失禁或不能自行排尿者，需留置尿管，保持尿袋低于耻骨水平，每周更换尿管1次，同时注意会阴部清洁，导尿及尿管护理时应严格无菌操作，防止泌尿系感染，并注意观察尿量，定时监测血生化、肾功能，保持电解质平衡[3]。
        2.1.3体位  取侧卧位或者头侧仰卧位，以利口腔分泌物引流，协助并指导家属进行肢体按摩和被动运动，并保持肢体功能位置，防止足下垂、肌肉萎缩及关节僵直。一般被动运动及按摩肢体2-3次/天，每次15-20分钟[2]。注意定时更换体位，患者后期因营养消耗大且出汗明显，及时的更换体位，可以避免局部皮肤的过度受压，防止褥疮的扩大。
        2.2语言功能康复训练  通过与不同脑病障碍的对比，了解患者言语障碍的类型、程度，制定相应计划，由病人、家属及参与言语康复训练的医护人员共同制定言语康复计划，让病人、家属理解康复目标，原则上以直接改善患者功能为目标。对于构音障碍的病人，训练越早，效果越好，根据病人情况，循序渐进进行训练，训练的过程为由少到多，由易到难，由简单到复杂[2]。
        根据患者的情况，采取肢体锻炼加上语言锻炼的形式，在进行肢体锻炼的同时进行语言的康复训练。从简单的字开始，例如伴随动作要求患者重复“手”、“脚”等与动作相关的字词，以加深记忆。随着病情好转，功能锻炼的程度加深，慢慢要求患者重复简短的句子，但不能强迫患者完成，当训练遇到困难不能进行时要给予适当的休息，保护患者的积极性。除此之外对之前重复过的语言鼓励患者记忆，必要时进行提示，促进记忆力的恢复。注意与患者及家属的沟通，使其了解功能恢复的重要性，积极配合治疗护理，保证康复训练的顺利进行。
        2.3褥疮护理
        2.3.1 睡气垫床，臀下及头部皮肤破溃出垫气圈保护，建立床头翻身卡，Q1h翻身防褥，同时按摩受压部位，促进血液循环。破溃的皮肤创面予碘伏消毒后，无菌敷料保护，左右髋关节的水泡以碘伏消毒表面后，让其自行吸收，并注意在翻身活动时加以保护，在进行各种护理活动及功能锻炼的时候也要注意不要摩擦到已破溃的褥疮创面，避免表皮破溃后引发创面感染。翻身的时候动作轻柔，患者由于出汗多消耗大，皮下脂肪减少，皮肤潮湿容易被搓破，翻身动作粗暴不到位容易导致皮肤完整性受损，引发新的褥疮。
        2.3.2 皮肤护理 患者由于大脑功能受损，体温调节中枢受抑制,持续发热导致汗液分泌增多明显,皮肤潮湿,加上长期卧床,身体虚弱,机体抵抗力下降,皮肤创面的暴露增加了感染的机会.要做到“四勤”:勤翻身,勤更换,勤清洁,勤整理，每天定时床上擦浴,保持皮肤清洁干燥,及时更换潮湿的床单及衣物,酌情使用皮肤保护剂,如爽身粉等,减少皮肤摩擦刺激,将患者头发剪短,便于清洁头部皮肤分泌物及头皮破溃处的护理.留置导尿妥善固定,保持导尿通畅,防止尿管扭曲打折,避免尿液外漏刺激局部皮肤。 
        2.3.3 营养支持 患者长期卧床,身体抵抗力下降,褥疮创面暴露造成一定感染的机会,持续发热导致机体处于高代谢状态.针对病人的情况,选择管饲饮食,Q6h向胃管内注入高蛋白流质饮食,不超过200ML,观察并记录食物的名称、量及患者的反应,观察有无胃潴留，如有及时通知医生，暂停鼻饲。监测排泄情况和皮下脂肪厚度,根据病人的情况调整饮食成分比例,保证营养摄入,防止负氮平衡.遵医嘱进行静脉营养，在配制静脉营养液的时候在规定的无菌操作间进行，并严格无菌操作，防止静脉营养液的污染。营养液现配现用，避免营养液配制时间过久，增加污染及变质的机会。
        2.4防治并发症  昏迷期间保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，注意鼻饲营养，CO中毒患者常于中毒后发生肺水肿、肺炎，应注意保暖，避免感染。必要时进行心电监测，及时发现心肌损害及早处理。重症患者可出现清醒后再度昏迷现象，如本例患者，必须加强观察[3]。
        3 体会
        通过对本病例的护理,笔者体会到,由于CO中毒导致脑功能受损,肢体活动障碍，体温中枢受损，高热出汗明显，因此翻身防褥,加强皮肤护理及肢体活动锻炼,促进血液循环,不仅有利于预防褥疮,同时配合治疗性语言沟通及肢体练习,给予相应的营养支持，促进大脑功能恢复,促进痛知觉的恢复,提高机体对外界刺激的反应性,使患者最终恢复自主活动,减轻意识障碍,对于提高其生存质量有重要意义。
参 考 文 献
[1]朱镛连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2005.376 379.
[2]王耀辉，徐德保，丁玉兰.实用专科护士丛书神经内科，神经外科分册[M].长沙：湖南技术出版社，2004.116 120.
[3]吕青，刘珊，霍丽莉.危重症护[M].北京：人民军医出版社，2007.90 91.