咪芬合剂辅助硬膜外麻醉的镇静与遗忘作用的观察

【摘要】  目的  探讨咪芬合剂作为静脉辅助麻醉药在腹部手术中应用的优越性。方法  选择腹部手术50例，随机分为咪芬合剂组（A组）和氟芬合剂组（B组），进行比较分析。 结果  A组呼吸抑制程度、镇静程度深，抗牵拉作用和顺行性遗忘程度强于B组,B组对循环抑制作用强于A组(P<0.01)。结论  咪芬合剂作为镇静辅助麻醉药应用于腹部手术具有显著优点。
【关键词】  咪芬合剂  静脉辅助麻醉药  腹部手术
        连续硬膜外麻醉是腹部手术常用的麻醉方法之一。该方法麻醉痛觉阻滞完善,肌松良好,对呼吸循环及肝肾功能影响小,但术中病人清醒,容易产生紧张、恐惧等心理。因此术中我们使用咪芬合剂辅助硬膜外阻滞，使患者既能被唤醒，又可以在良好的镇静性遗忘作用的状态下度过手术期，从而消除患者的紧张感和恐惧感，减少患者的心理创伤，并与氟芬合剂进行比较。
        1  资料与方法
        1.1临床资料  选择腹部手术50例,其中普外科手术25例,妇科手术25例,年龄12～70岁,随机分为咪芬合剂组(A组)和氟芬合剂组(B组)，各25例, 体重15～70kg，平均手术时间90～150分钟。病人均无肝肾功能损害，术前未使用影响中枢神经系统的药物。
        1.2麻醉与监测  所有病人均无术前用药。患者入手术室后选择上肢静脉建立静脉通路，均采用连续硬膜外阻滞麻醉,局麻药均采用1%利多卡因0.375%布比卡因(简称1%利0.375%布合剂),硬膜外阻滞麻醉效果确切后,A组静脉推注咪达唑仑2mg,芬太尼50μg；B组推注氟芬合剂1/2u(即氟哌利多2.5mg,芬太尼50μg),同时常规监测无创血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG）及脉搏、呼吸、血氧饱和度（SpO2）、术中内脏牵拉反应程度、术后遗忘程度及镇静深度。
        1.3统计方法  计量资料用x-±s表示，比较采用t检验和秩和检验。
        1.4效果评价  (1)镇静效果评价采用OAA/S评分法。(2)遗忘效果评价。重点了解对手术操作过程的回忆。能自行正确回忆为不产生遗忘（Ⅰ级）;经部分提示回忆为不全遗忘（Ⅱ级）;提示也不能回忆为完全遗忘（Ⅲ级）。
        2  结果
        2.1全组病例麻醉效果满意，约1h15min追加硬膜外试验量局麻药。（1）镇静效果。A组≤3分者21例，B组≤3分者6例（P<0.05），A组的镇静程度深者高于B组。其中呼吸抑制A组强于B组，两组都有呼吸频率、幅度减弱，给药5分钟，血氧饱和度低于95%者，A组18例，B组9例，经面罩吸氧后均上升到98%。（2）遗忘效果。A组Ⅰ级1例（4%），Ⅱ级6例（24%），Ⅲ级18例（72%）；B组Ⅰ级5例（20%），Ⅱ级10例（40%），Ⅲ级10例（40%）。
        2.2两组给药后对循环的影响。心率：A组和B组给药5分钟后都有明显下降（P<0.05）,但组间无统计学差异。血压：A组给药后5分钟与给药前相比有所下降（P<0.05）,B组给药后5分钟、10分钟与给药前相比下降显著（P<0.01）。
        2.3术中内脏牵拉痛,术中有痛苦表情及呻吟或肢动者，A组2例，B组10例，采用秩和检验P<0.05，说明A组术中抗内脏牵拉反应程度强于B组。
        3  讨论
        连续硬膜外麻醉以其在手术期间病人保持意识存在、平稳的麻醉恢复、麻醉作用不受手术时间的限制等独特的优点而广泛应用于腹部手术麻醉中，然而术中镇静这一问题不容忽视。大多数病人入室后紧张焦虑，因此，使病人安静入睡，消除对手术的恐惧感，避免内源性儿茶酚胺的分泌，维持血液动力学的稳定，减轻和消除病人的紧张焦虑是一个常规步骤。术中良好的镇静对病人有很大的益处。 咪达唑仑用于辅助局麻和区域麻醉时可产生镇静、松弛、遗忘作用，并可提高局麻药的惊厥阈;能使病人对麻醉和手术等操作产生顺行性遗忘作用，同时咪达唑仑具有起效快、作用时间相对较短、遗忘效果优于地西泮、静脉刺激及注射部位疼痛的发生率低等特点，氟哌利多作用时间长,术毕患者仍可长时间头昏嗜睡,可引起锥体外系症状,静脉注射可引起血压轻度下降[1]。咪唑安定与芬太尼联用能增强麻醉效果,能加快镇静镇痛起效时间,增强镇痛效果[2]。芬太尼是一种镇痛麻醉药，在手术内脏牵拉反应出现前给予静脉注射，可以减轻术中术后疼痛。但咪达唑仑较氟哌利多易引起呼吸抑制，与芬太尼合用更易引起呼吸抑制。据报道,镇静深度与呼吸抑制有一定的相关性。本文结果表明，采用OAA/S评分法, A组≤3分者21例，B组≤3分者6例, A组的镇静程度深者高于B组,说明咪芬合剂较氟芬合剂更易引起呼吸抑制。总之，作为静脉麻醉辅助药，咪芬合剂较氟芬合剂有显著优点，有利于临床推广，但要注意呼吸道管理。
参 考 文 献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮主编.麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004，1285，500，511.
[2]吴建新，罗晓琴.硬膜外注入咪唑安定,芬太尼或氯胺酮用于术后镇痛60例[J],中华麻醉学杂志,1999,19：125.