骨肉瘤临床诊断的进展

       骨肉瘤是相对较少见的肿瘤, 大约只占人类全部恶性肿瘤的0.07%， 每100万人群中仅有患者1.8～2.7人。然而骨肉瘤又是骨科领域中最重要、最具代表性的肿瘤。因为骨肉瘤常发生在十几岁的青少年, 且一般认为预后较差。故骨肉瘤给患者本身、患者家庭以至社会都带来了问题, 对临床诊断提出了挑战。
        在过去的35年中，骨肉瘤的临床诊断有了长足的进展。这种进展的最重要的的后果是使骨肉瘤患者的五年生存率由过去的20%左右提高到今天的接近80%。因此，我们有必要回顾一下近年来骨肉瘤诊断中的重大进展，提出20世纪的骨肉瘤诊疗模式。
        1  骨肉瘤的X线平片诊断
        对大多数病人,X 线平片基本可以作出诊断,其基本X 线征象如下:(1) 瘤骨:瘤骨是X 线诊断骨肉瘤最重要的本质性依据,有3 种主要形态: ①象牙质样瘤骨,密度最高,边界较清楚,多见于髓腔内或肿瘤的中心,为分化较成熟的瘤骨; ②棉絮状瘤骨,密度略低,边界模糊, 如棉絮样, 是分化较差的瘤骨; ③针状瘤骨,自基底向外,垂直于骨皮质生长,可呈针状、放射状、毛刺状、胡须状或曲卷交叉状。其形成是肿瘤向软组织浸润时,供应肿瘤的微血管垂直于骨干生长,因而在血管周围所形成的瘤性骨小梁也垂直于骨干,常见于分化较差的瘤骨区和骨外软组织肿块内。(2) 局限性溶骨性破坏:早期表现为干骺端松质骨的虫蚀样破坏区,病变可沿哈氏管蔓延形成1～2cm长的纵行透亮区并逐渐融合扩大形成大块骨质缺损,广泛性的溶骨性破坏极易造成病理性骨折。(3) 骨膜反应: 肿瘤刺激骨膜增生，可表现为日光放射状、花边状或混合存在，肿瘤侵入周围软组织中可形成软组织肿块，此时肿瘤上下边界附近的残留骨膜反应呈三角形，称为Codman 三角,Codman 三角虽是骨肉瘤的常见而重要的征象之一,但亦可见于其他肿瘤(如骨纤维肉瘤、尤文氏肉瘤) 或病变(如骨髓炎、佝偻病等) ,故并非骨肉瘤的特征性表现。(4) 侵犯骨骺和关节:骨肉瘤一般不侵犯关节,在骨骺板未愈合前骨肉瘤为软骨所阻,不侵犯骨骺,但也有作者认为骨骺并不能作为防止肿瘤扩展的屏障,通过核磁共振的检查可以准确的判断肿瘤侵犯骨骺的情况。
        2  骨肉瘤的CT诊断
        CT的优点是具有横断面成像功能和高密度分辨率,目前已经广泛应用于骨肿瘤的诊断,而且对于估计肿瘤的恶性程度,术前手术范围的确定都有一定的价值。CT检查所显示的征象与X线平片大致相同: ①肿瘤骨: 形态多样,可呈点状、斑片状、针状,且同一病人可同时出现不同形态的肿瘤骨; ②骨质破坏:可表现为虫蚀状、斑片状缺损,其内为软组织密度影充填,边界不规则,增强扫描有时可见不规则强化; ③骨膜反应:常表现为弧线状高密度影,与骨皮质平行并间以狭细的较低密度影,Codman三角在CT表现为越远离肿瘤中心骨膜反应越淡薄,越近肿瘤中心骨膜反应越明显,并在肿瘤中心处突然中断,中断处可见肿瘤组织充填; ④软组织肿块:在CT表现为骨破坏区和骨外软组织内中等密度的软组织块影,增强扫描呈不均匀强化。CT的优点在于可能发现部分平片不能发现的征象: ①肿瘤的边界:肿瘤边缘可光整或不规则,与髓腔的界限清楚,增强扫描可以见与软组织的清晰界面,在判断髓腔浸润方面,CT优于X线平片,常表现为髓腔内低密度脂肪组织为软组织代替; ②肿瘤组织密度结构:坏死表现为软组织肿块内的不规则低密度区,出血表现为肿块内片状高密度影,部分病例可以出现液2液平面; ③肿瘤侵犯邻近血管:表现为肿块紧贴或包绕血管,增强扫描血管明显强化,故较平扫易于辨认; ④肿瘤侵犯关节:表现为骨性关节面破坏,边缘不规则,关节间隙增宽及软组织肿块充填等征象。此外,CT更易于发现跳跃性病灶,常表现为患骨或邻近关节对侧骨端髓腔内的圆形、类圆形略低密度病灶。CT的缺点在于评价软组织或骨髓受侵情况不如MRI;不能摄肢体纵轴像,所以在全面评估骨肉瘤的范围方面也不如MRI。
        3  骨肉瘤的MRI诊断
        多数骨肉瘤在T1加权像上呈不均匀低信号或混杂信号, T2加权像上呈不均匀高信号,边缘清楚,外形不规则。肿瘤骨在T1及T2加权像上都表现为低信号,出血则表现为圆形或斑片状短T1及略长T2信号。液化坏死区显示为长T1长T2信号,可形成液-液平面。
        MRI 诊断骨肉瘤较平片和CT等其他影像手段具有许多优势。首先,MRI能全面评估肿瘤的范围。在X 线平片及CT 图像上由于肿瘤成骨所致,肿瘤与正常骨质多分界不清,影响对肿瘤范围的判断,而MRI 不受肿瘤成骨的影响,能准确地判断肿瘤的范围,应用纵向T1加权像所确定的肿瘤范围大小,与术后病理标本大小间有较高的相关性; 其次,MRI能准确地判断肿瘤与邻近骨骺、关节、肌肉以及神经血管之间的关系,这对于是否采取保肢手术以及术后生存率的提高有非常重要的意义。Trommel等应用MRI评价34例骨肉瘤患者病灶周围的神经、血管及关节的侵犯情况，并与术后组织病理标本做比较，在诊断神经受侵方面，特异性为66.7% ,阳性预测值为38.5%；诊断血管受侵的特异性为61.1%,阳性预测值为53.3%；诊断关节受侵的特异性达70%, 阳性预测值为86.4%;而三者诊断的敏感性及阴性预测值都为100%。
        综上所述,X线平片由于其较高的空间分辨率,能够清晰显示各种形态的骨质破坏、骨膜反应和肿瘤骨,对大多数骨肉瘤均可作出定性诊断,故仍然是骨肉瘤诊断的首选方法。CT及MRI 的应用也越来越广泛,并有着各自独特的优势,CT主要用于评价骨肉瘤内部细微结构及周围侵及范围,而MRI除上述作用之外,越来越多地被用来评价骨肉瘤的化疗效果。超声及彩色多普勒的优势在于显示肿瘤内血管的分布及其充盈状态,并确定肿瘤与周围血管的关系,为手术方案的制订提供可靠的依据。核素(尤其是PET) 显像由于功能成像的特点常常能够早期发现病灶,而且在评价骨肉瘤对化疗的反应及监测肿瘤的复发等方面亦成为新的研究热点。灵活选择,综合应用以上各种检查方法,将大大提高骨肉瘤诊断的准确性。