大剂量激素冲击治疗膜性肾病的疗效观察

【摘要】  目的  观察甲基强的松龙与强的松联合膜性肾病的疗效和副反应。方法  30例膜性肾病患者，使用甲基强的松龙500mg/d冲击3天，改强的松0.5mg/kg·d服27天，再以甲基强的松龙500mg/d冲击3天，共用药半年，观察治疗前后血清白蛋白、尿蛋白、血尿、血压、血糖、体重、血清尿素氮和肌酐的变化。结果  治疗后较治疗前尿蛋白定量显著降低（P<0.01），其中22例尿蛋白显著减少或转阴；血清白蛋白显著增高（P<0.01），治疗效果良好，治疗中未发现严重激素副作用。
【关键词】  甲基强的松龙    强的松    冲击治疗    膜性肾病
        膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积，造成基膜“钉突”形成、伴基底膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病，因此，膜性肾病又称膜性、膜上性或膜外性肾小球肾炎。一般膜性肾病患者病程进展缓慢，常在15－20年甚至更长时间才为慢性肾功能衰竭，但伴新月体形成或发生硬化性病变时，则疾病进展相对较快。临床呈水肿、大量蛋白尿、无症状性蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等肾病综合征，并容易出现血栓、栓塞、急性肾功能衰竭、内分泌与代谢异常等并发症。
        我院在使用甲基强的松龙500mg/d冲击3天，改强的松0.5mg/kg·d服27天，再以甲基强的松龙500mg/d冲击3天，共用药半年，治疗方法疗效较好。激素冲击治疗1-2次后蛋白尿明显减少，甚至消失，浮肿消退，随访1-3年，未见大量蛋白尿。现报道如下：
        1  资料与方法
        1.1一般资料   以2006年1月至2008年12月间我院收治的膜性肾病患者共30例为观察对象(30例患者均在南京军区福州总院做过肾穿刺病理活检确诊为膜性肾病)。我们没有做肾病理活检
        1.2方法   使用甲基强的松龙500mg/d冲击3天，改强的松0.5mg/kg·d服27天，再以甲基强的松龙500mg/d冲击3天，共用药半年。
        2  结果
        30例患者中，有22例患者通过上述方法治疗后尿蛋白定量显著减少或转阴（P<0.01），转阴率达到73.3%，其中轻微病变患者治疗效果最为明显；治疗前后血清白蛋白值显著增高（P<0．01），治疗前后血清肌酐、血糖、血压、体重等其他指标无显著性差异。
        3  讨论
        膜性肾病病理特征：光镜及电镜观察，本病病理改变于肾小球毛细血管袢，以上皮细胞下免疫复合物沉着为特点，继之以基底膜增厚和变形，一般无系膜、内皮或上皮细胞的增生，亦无细胞浸润。免疫荧光发现IgG和C3呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿基底膜分布，较少见IgM和IgA沉着。膜性肾病的几种特殊病理改变为：①伴有较明显的系膜增生及系膜基质扩张；②伴有间质病变；③本病伴有肾小球进行性、节段性玻璃样变及硬化，也伴有间质纤维化；④本病可转化为新月体型肾炎Ⅰ型；⑤偶有本病伴系膜IgA占优势的免疫病理变化，即膜性肾病与IgA肾病的重叠表现。 
        膜性肾病的临床表现：本病可见于任何年龄，但在诊断时约80%～90%病人超过30岁，发病高峰在36～40岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，经过多年肾功能才逐渐恶化。其临床表现及其主要特点是：(1)约80%以上的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。(2)本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约20%～50%患者为间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿少见，不常见高胆固醇血症，随疾病进展，半数病人发生高血压。(3)可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。(4)血清C3和其他补体成分多正常。
        膜性肾病的治疗原则是：扩血管、抗炎、抗凝、降解。首先缺血缺氧是加速肾脏故有细胞损坏的一个重要因素，所以扩张血管可有效增加血流量和氧容量，以减少固有细胞的坏死和凋亡；二抗炎措施，随着免疫复合物的增加及对上皮细胞的损伤，炎症反应发生并大范围蔓延势必造成故有细胞的损坏和凋亡，所以抗炎可有效预防并避免对固有细胞的损坏； 三；抗凝措施，膜性肾病一个最严重并发症之一是凝血症，高凝状态的存在可以造成其他固有细胞中损坏，抗凝治疗可以减轻细胞损伤，阻止肾脏纤维化形成进展；四降解措施，肾小球上皮细胞的损伤是膜性肾病产生的主要因素，而免疫复合物是加速疾病发生发展的最直接因素，所以降解免疫复合物是治疗膜性肾病的方法之一。
        激素在膜性肾病过程的作用：（1）抗炎作用，无菌性炎症，如缺血性组织损伤等，在各种急性炎症的早期，应用糖皮质激素可减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状；（2）免疫抑制与抗过敏 糖皮质激素对免疫反应有多方面的抑制作用，能缓解许多过敏性疾病的症状，抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害等。
        激素冲击治疗法治疗肾病，既有一定疗效，也有副作用。激素的副作用涵盖了全身各个系统，尤其是在大剂量、长疗程使用激素的情况下，副作用更容易出现。冲击疗法常见的副作用及并发症有[1-2]颜面潮红、心悸、高血压、高血糖、糖尿，严重者可出现感染性精神病、肾上腺皮质功能减退、消化道溃疡、骨病、静脉内血栓形成、白内障、青光眼及甲状腺功能减退、体内脂类或糖类、电解质的代谢紊乱等。如口服强的松或强的松龙片达到一定量时，无疑会给患者带来许多严重的不良反应，如柯兴综合征(满月脸、脂肪向心性堆积和高血压)、糖尿病、骨质疏松症、水钠潴留、消化性溃疡、感染、精神症状、无菌性股骨头坏死等[2]。激素的主要作用是发挥免疫抑制的作用，长期应用激素(如强的松、氟美松等)会使体内免疫功能降低，不仅影响疗效，而且容易诱发感染。常见的感染包括：急性上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染及泌尿系感染等。有的还能引起其他疾病的复发和感染扩散。
        激素冲击治疗法在肾病的治疗中已被广泛应用，且效果明显，但在临床治疗过程中仍需根据患者情况制定具体治疗方案、具体细节及药物，使激素冲击治疗法在肾病治疗中发挥出更大的作用。
参 考 文 献
[1] 陈述枚.肾病综合征患儿的生长问题.广西医学，2001，22（1）：12-13.
[2] 叶任高 周树录.甲基强的松龙治疗疗法临床应用的经验[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2002,11(5):437.