小儿反复呼吸道感染中医临床辨证分型探讨
【摘要】 反复呼吸道感染为小儿常见病，虽然中医辨证论治更能体现中医药对小儿反复呼吸道感染的防治优势，但目前对其辨证分型尚无统一的标准，本文旨在对小儿反复呼吸道感染中医临床辨证分型进行探讨，主张借鉴小儿感冒及肾病分型的模式，将其分为本证(肺脾气虚证、营卫失调证、肺脾阴虚证、脾肾两虚证)、兼证(夹热、夹滞、夹痰、夹瘀、肝郁)和标证(风寒、风热、暑邪、时邪)。
【关键词】 呼吸道感染; 中医儿; 辨证分型; 儿童
呼吸道感染约占儿科门诊的80%，而反复呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infection，RRTI)约占呼吸道感染的30%，近年来仍有不断上升趋势[1，2]。本病多见于6个月至6岁的小儿，其中以1～3岁的婴幼儿最为常见，冬春季易发。由多种致病因素综合作用导致机体免疫力下降，具有反复发作，每次发病症状较重，病程较长，涉及呼吸道病种多的特点[3]。因其发病率高，反复缠绵，严重影响小儿的身心健康，并增加成年后患肺系疾病的可能性而日益受到医学界的广泛重视[4]。中医中药在防治RRTI方面有明显的优势，尤其是运用中医辨证论治，在减少复发率、改善免疫功能等方面疗效更为突出。
RRTI在中医典籍中未见明确记载，仅散见于“虚人感冒”“自汗”“咳嗽”等章节中。《小儿药证直诀》曰：小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，所以，RRTI发病的关键“不在邪多，而在正虚”[5]。临床上多将其分为发作期、迁延期和缓解期[6]，辨证论治或结合辨质论治[7，8]。虽然中医辨证论治更能体现中医药对小儿RRTI的防治优势，但目前对其辨证分型尚无统一的标准，辨证分型的临床研究多为地域性观察和经验性回顾，大多数的临床研究缺乏典型证候和一般证候的随机对照研究以及数理统计分析，所得出的结论及其对临床疗效评价的严谨性和科学性尚待加强[9]。
RRTI反复发作，临床表现错综复杂，辨证重在明辨邪正消长变化，感染期(或发作期)以邪实为主;迁延期正虚邪恋;恢复期则以正虚为主。初起时有外感表证，当辨风寒、风热及外感里热之不同，夹积、夹痰之差异;迁延期邪毒渐平，虚象显露，热、痰、积未尽，肺脾肾虚显现;恢复期正暂胜而邪暂退，关键正虚，当辨明肺脾肾何脏虚损为主，肺虚者气弱，脾虚者运艰，肾虚者骨弱[10]。本人根据长期临床观察，主张对RRTI的辨证分型借鉴小儿感冒及肾病分型的模式，将其分为本证、兼证和标证。
1 本证
王力宁、汪受传、韩新民等在国家中医药管理局标准化项目《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》指标的Delphi法评价与结果分析中，针对研究主题设计了“《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》专家问卷调查表”，辨证分型一项，统计分析结果以肺脾气虚证、营卫失调证、肺脾阴虚证、脾肾两虚证4个证型为专家意见较为集中的证型而初步纳入诊疗指南[11]。笔者认为这4种证型即是RRTI的本证。
小儿为“稚阴稚阳之体”，“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，尤其是肺、脾、肾三脏不足最为突出。《温病条辨·解儿难》说：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。”这是小儿易感的生理基础。肺为娇脏，位居于上，主气司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛。小儿寒暖不知自调，家长调护不周、环境骤变，外邪从皮毛或口鼻入侵首先犯肺，肺气失宣，营卫失和，可致发病。肺卫症状虽多出现于急性期，但反复起病又致卫气不能外固，营阴不能内守，“汗从理出，邪从腠进”[5]，可致营卫失调，肺气更虚。小儿脾胃功能相对较薄弱，其生长发育迅速，所需水谷精微较成人相对旺盛，且又饮食不知自节，故易伤食导致脾胃运化失调;加之患病之后有些医生过用苦寒、消导药物或嘱家长样样皆忌口，导致脾气愈虚;脾胃为后天之本，气血生化之源，“内伤脾胃，百病由生”，“母病及子”，土不生金，肺虚不固，可致感冒迁延不愈。肾藏精生髓，为先天之本。肾所藏之精，内寓真阴真阳，五脏之阳，非其不发，肺之卫外功能亦依赖于肾之温煦。小儿“肾常虚”，肾之元气不足，致肺卫不固，腠理不密，易感外邪而发病。反复发作，“久病及肾”，肾虚则金水不能相生，先后天之间亦不能互为滋养，所以，临床上以肺脾肾虚损证型及营卫失调证型最多见，且因长期反复发作，肺脾肾很少一脏独损，多相互兼见，而出现肺脾气虚证、脾肾两虚等证型。如素体阴虚或反复发热，或恣食辛热食物及滥用温热补品，耗伤阴血，又可致肺脾阴虚证。
1.1 肺脾气虚证 证见反复感冒，时有咳嗽，神疲乏力，汗出畏风，面色萎黄或苍白，虚胖或消瘦，纳呆便溏，或见睡时露睛，蜷缩而卧，舌淡，脉弱。
1.2 营卫失调证 证见反复感冒，鼻塞流涕，恶寒怕热，不耐寒凉，平素多汗，以头、项背自汗多见，或夜间盗汗，或兼而有之。肌肉松驰，舌质淡红，苔薄白或花剥，脉浮数无力。
1.3 肺脾阴虚证 证见反复感冒，形体瘦小，潮热盗汗，咽干颧红，皮肤干燥，毛发干枯稀少，躁扰眠少，尿黄便干，舌红苔少或花剥，舌体多瘦或有裂纹，脉细数无力，指纹细而红紫。
1.4 脾肾两虚证 证见反复感冒，面色苍白，动则气短，汗多纳差，头发稀少，鸡胸龟背，尿多遗尿，大便稀溏，舌淡，苔薄，脉细无力。
2 兼证
RRTI反复发作，迁延不愈，在肺脾肾虚损基础上可出现夹热、夹滞、夹痰、夹瘀、肝郁之病理变化[4]，出现相应的临床表现。
2.1 夹热 《颅囟经》云：“三岁以下小儿，呼为纯阳。”小儿感邪之后，易从热化;或常食用高热量、高蛋白等肥甘厚味滋腻之品致热蕴脾胃;或临床上由于诊疗不当，用药过于温燥，这些都会使病程中出现热象，表现为唇红咽干，尿黄便结，手足心热，舌质红，苔黄，指纹紫滞。热蕴于内，外蒸体表，则表里失和，更易外邪犯表。或家长唯恐孩子受凉，捂盖过厚，热蒸汗出，毛孔开张，易反复遭受邪侵。
2.2 夹滞 由于现在的儿童大多为独生子女，生活条件优越，小儿乳食不知自节;或父母对其惯纵溺爱，任意滋补肥甘厚味食品;或纵其所好、偏食、嗜食，导致脾胃损伤，饮食停滞，内聚中脘，表现为脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭。如积而不化，蕴而化热，而致胃肠积热，热灼津伤，可致大便秘结，小便短赤。饮食停滞不消，又可进一步损伤脾胃，脾虚积滞互为因果，形成恶性循环，日久肺脾气虚，机体抵抗力下降，更易外感。
2.3 夹痰 肺主宣发肃降，通调水道;脾主运化水湿。肺脏娇嫩易遭伤，外邪犯肺，则清肃宣达通调失司，治节失职，水津不布，聚而成痰;脾气虚，则运化失司，代谢失常，聚湿生痰;或积滞内蕴，蕴而化痰;或兼夹热邪，热灼津液为痰。诸多因素使RRTI在病程中或多或少都夹有痰邪，临床表现为咳嗽痰多，喉间痰鸣。
2.4 夹瘀 气为血之帅，血为气之母。肺主气，司呼吸，对全身气机有重要的调节作用;肺朝百脉，全身的血液不断的汇聚于肺，然后又输送到全身，从而辅助于心推动和调节血液的运行。反复感染，肺气必虚，不能贯心脉以辅心行血，心脉失畅，进而成瘀，又影响肺气之宣降，使肺气更虚，屏障不固，机体抗病力下降。脾虚则气血化生之源不足，气虚无力推动血行，而致血瘀;脾胃受损，运化失司，水湿不化，痰浊内生，上贮于肺，使肺气失宣，阻于血络，久之亦能成瘀。瘀血是在本病反复发作过程中各种致病因素综合作用下逐渐形成的，反过来又可加重气机郁滞和脾胃虚损，形成恶性循环，是本病反复发作的关键[12]。临床表现为喉核肿大、面部及眼周发青，舌暗或有瘀点瘀斑，指纹色淡紫滞。王明香等[13]临床观察发现RRTI不仅存在气虚血瘀之证，其肺阻抗血流图的各项指标均与正常儿童不同，从而证实气虚血瘀而致肺微循环障碍与RRTI密切相关。
2.5 肝郁 “气血冲和，百病无生，已有拂郁，诸病生焉”。当今独生子女，性格娇恣任性，易于紧张发怒，形成肝木亢害;且RRTI患儿脾虚失于运化，食滞内停，湿浊内生，酿生痰浊，阻碍气机，影响肝的疏泄功能;加上此类患儿需长期就诊服药，不能正常上学，产生心理负担。这些都可致肝郁不疏，侮金乘土，土不生金，肺卫不固而致外感。Drummond等[14]发现，精神紧张降低上呼吸道抵抗病毒或细菌入侵的能力，从而使感冒和流感发病增加，表明精神紧张会导致RRTI的发生。临床多见于RRTI合并佝偻病患儿，表现为烦躁易怒，夜眠不安，磨牙，山根色青，矢气嗳气，腹胀腹痛，厌食，汗多，脉弦，指纹滞。
3 标证
指RRTI的感染期(或发作期)，根据感受邪气的不同，有风寒、风热、暑邪、时邪之分，可有风寒、风热、暑邪、时邪相应的临床表现。
《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》[11]中专家认为在缓解期应以脏腑辨证为主，这对RRTI的规范研究有指导意义，对其临床辨证可起到提纲挈领的作用。但RRTI临床表现错综复杂，经统计分析显示RRTI中医辨证分型共26个[9]，缓解期以肺脾气虚证、营卫失调证、肺脾阴虚证、脾肾两虚证4型常见，对于迁延期及急性感染期的患儿，仅用4型脏腑辨证显然不足。笔者主张对RRTI的辨证分型借鉴小儿感冒及肾病分型的模式，将其分为本证、兼证和标证。缓解期以本证辨证为主，兼用兼证辨证，缓解期根据邪正的多少，或用本证辨证为主，或用兼证辨证为主，急性感染期以标证辨证为主，兼以本证、兼证辨证，这样基本可涵盖整个RRTI的临床证型，且简单易于掌握。
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