中医儿科的发展应重视小儿用药体系的建立——从麻黄看儿科用药的独特性
【摘要】 以麻黄为例探讨中医儿科中建立儿科用药体系的必要性。中药按其性能发挥作用，但临证时明显受制于小儿的生理、病理特点，因此建立完备、规范和经典的小儿用药体系，是中医儿科发展的一个重要环节。
【关键词】 麻黄/治疗应用; 中医儿; 中药炮制学; 儿科用药
作为中医学的子科学，中医儿科学源远流长。在一千多年的中医儿科发展史中涌现了众多的名医大家，他们创立了丰富的中医儿科理论学说，积累了极其丰富的医疗和用药经验，对后世医学的发展产生了举足轻重的作用。
值得注意的是，这些大家们蕴藏在浩若烟海的中医典籍中的经验，融人文、生命、地理、物候、社会等学科于一体，以生命为载体，以药物为工具，用“天人合一”“整体观念”“三因制宜”的思想来治疗疾病。显然，作为工具的小儿用药体系是历代医家研究的重点。由于环境的更替、生产的化程度不断增高、药品需求的不断增大和西医诊疗模式的冲击，传统的中药性能、加工炮制方法和小儿用药经验被淡化，临床医生对药品的可控能力大大下降。
1 小儿用药体系的渊源
中医药起源于原始社会时期。最初，原始人群在原始的耕作中，偶然服用某些植物，缓解或消除了原有的病痛。也不可避免地误食一些有毒或剧毒的植物，以致发生中毒现象。进入氏族社会后，渔猎让他们认识了动物药，这就是最古老的医药。到氏族社会后期，进入农业、畜牧业时代，用药知识不断丰富，出现了“神农尝百草”的传说。其后历经西周、春秋战国，“诸子蜂起，百家争鸣”，当时的医家以阴阳五行学说和天人合一思想，了前人的医学成就，产生了《黄帝内经》等中医药学的鸿篇之作，创立中医药学的系统理论。如归经、升降浮沉以及五运六气与用药的关系。《素问遗篇·刺法论》述小金丹用法：每日望东吸日华气一口，冰水下一丸，和气咽之，服十粒，无疫干也。至《神农本草经》系统地提出了中药的产地、采集、加工、贮存、真伪鉴别等中药学理论基础。
中医儿科学伴随着中医药学的起源而萌芽，形成而奠基。延至隋唐、两宋，以《诸病源候论》《备急千金要方》《小儿药证直诀》《幼幼新书》等为标志，宣告了中医儿科学的独立成篇，建立其独特的理论基础、病证诊疗和用药体系。如小儿惊风的治疗;“小儿疳”与“大人痨”之鉴别;曼陀罗花用于小儿惊风的治疗等。其后，中医儿科学历经发展，包罗温病学说、纯阳学说、脾胃学说和外治疗法等，为中华民族的繁衍昌盛作出了卓越贡献。
追溯到20世纪20年代，从陈克恢等在麻黄中提取分离到麻黄碱开始，经过曲折的80年，有许多卓著的成果，也走了不少弯路。数代人在这一领域前仆后继，孜孜不倦地追求，从当初摒弃中医理论，到解释中医理论，现在又提出在中医药理论指导下进行研究。在这个过程中，中医儿科学也伴随其取得了长足的进步，如疾病谱的扩大、新诊疗模式的建立、急危重的中西医结合治疗和剂型改革等。遗憾的是，受其思维模式和工业化不断扩大的影响，对中药和儿科运用特点的研究，被严重弱化。甚至不少简便易廉的治疗方法和独具匠心的用药体系已失传。时至今天，仍缺乏小儿用药体系建立这方面的研究成果和专著，严重影响中医儿科学的发展。
2 小儿用药体系的建立
中医学认为，疾病的发生是由于致病因素作用于人体，导致阴阳气血偏盛偏衰或腑脏经络机能活动失常的结果。药物之所以能够治病，是由于药物自身具有与治疗有关的若干特性，即药性或偏性，这种偏性可以纠正疾病所表现出的阴阳气血偏盛偏衰。药性理论其内容包括了中药的基原、产地、采集、炮制、制剂、四气五味、升降浮沉、归经、良毒、阴阳、补泻、配伍、禁忌、用量、用法等。表面看来，药物的四气五味、升降浮沉、归经和毒性与生俱来，但实际上由于临床用药经验不断地积累，新的药性理论不断地产生，原有的药性理论得到不断的修正。也就是说，临证是药性理论形成和发展的决定因素。
小儿的生理与病理，都与成人有所不同。小儿机体各个系统和器官“成而未全”“全而未壮”，决定着其在病理上，发病容易，传变迅速。临证时，除了先天禀赋不足和新生儿特有疾病外，最易发生脾胃疾病、肺系疾病，其次是感染性疾病。但其也有脏气清灵、易趋康复的特点，正如《景岳全书·小儿则》所曰：“且其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼癡顽之比。”
因此，中药按其性能发挥治疗作用，但临证时明显受制于小儿的生理、病理特点，建立独立的儿科用药体系是中医儿科学发展的重要环节。
3 从儿科麻黄临证举例看中医儿科用药体系
本节仅以麻黄为介质，探讨中医儿科发展中建立儿科用药体系的必要性。麻黄，辛、微苦，温。归肺、膀胱经。功效发汗解表，宣肺平喘，利水消肿[1]。
《神农本草经》有云：“味苦，温。”其性味，入肺、膀胱经，如《汤液本草》：“气温，味苦甘而苦。气味俱薄，阳也，升也。甘热纯阳，无毒。手太阴之剂。入足太阳(膀胱;太阳之上，寒气主之)经，走手少阴(心;少阴之上，热气主之)经、阳明(大肠;阳明之上，燥气主之)经药。”基于性味，麻黄被历代医家用于成人风寒感冒、咳嗽痰喘、水肿脚气、风湿痹证、腰腹冷痛、疟疾寒热、黄疸尿少和阴疽痰核的治疗[2]，而在儿科除了风寒感冒、咳嗽痰喘等病证外，尚用于泄泻、惊风、走马牙疳、遗尿等病证的治疗[1，3]，可见麻黄在内、儿科的主治范围不尽相同。
3.1 临证主治
3.1.1 风寒感冒 钱乙以去节麻黄为君，配肉桂、炙甘草、去皮尖麸炒杏仁，治疗小儿伤风感冒。该组方以仲景麻黄汤为基础，将方中桂枝改为肉桂，并减少杏仁用量，意在温中散寒，不取桂枝助麻黄发汗;由于小儿肺气嫩弱，故减杏仁用量，不使肺气肃降太过。
杨士瀛以去节麻黄为君，伍用人参、制枳实、炒桑白皮、制半夏、赤茯苓、五味子、细辛、北梗、炒阿胶、炙甘草，如人参枳实汤，用于感冒有胸满痰滞者。其立论是小儿感冒多挟痰挟滞，表散太过，又恐耗伤肺气。
3.1.2 咳嗽痰喘 孙思邈以麻黄与射干、半夏、桂心、紫菀、甘草、生姜、大枣合用，如射干麻黄汤，治“小儿咳逆，喘息如水鸣声”。认为本证由表寒引动伏痰，故以麻黄为君温肺化饮;又以麻黄与桂枝、杏仁、甘草、紫菀、当归、橘皮、青木香、黄芩、大黄，如紫菀汤，“治小儿中冷及伤寒暴咳，或上气咽鸣，气逆，或鼻塞清水出者”，解表宣肺而不致刚燥，寒温并用，各得其所;又以麻黄伍以生姜、黄芩、甘草、石膏、芍药、杏仁、桂心，“治少小伤寒，发热咳嗽，头面热者”，用麻黄助之以生姜、桂枝故必具发汗解表之功，以杏仁宣肺止咳，以黄芩、石膏以解郁热，以白芍监制辛温对纯阳儿体之阴的灼伤。
万全以麻黄，伍以杏仁、苏子、橘红、桑白皮、茯苓、甘草，如华盖散，治“肺受风寒之邪，则发为咳嗽”，以麻黄解表散寒，辅以宣肺止咳，并培土生金;伍用罂粟壳、杏仁、白胶香、人参、阿胶、乌梅、桑白皮、款冬花、甘草，如神应散，治疗“久嗽不已”，组方一散一敛，一升一降，一益一攻，动静适宜，气机自畅。
谈金章以麻黄为君，伍薄荷、大腹皮、紫苏、杏仁、陈皮、桑白皮、桂、枳壳、甘草，如九宝饮，治疗眼中泪出、胁痛目肿之肝嗽者;伍杏仁、苏子、橘红、桑白皮、茯苓、甘草，如华盖散，治疗呕苦吐酸、面浮短气之胃嗽者;伍贝母、紫菀、麦冬、甘草、杏仁，如贝母散，治疗多啼多恐、令人不睡之胆嗽者;伍半夏、马兜铃、贝母、升麻、杏仁、地骨皮、青皮、细辛、麦冬、桑白皮、百合、款冬花、柴胡、桔梗、茯苓，如清肺散，治疗上气喘息、颐白眶肿、肌栗毛焦之肺嗽者;伍紫菀、甘草、五味子、黄芩、桂心、半夏、枳壳，如紫菀散，治疗嗽多脓血、口秽消渴，热在上焦之肺痿者。五脏六腑皆令小儿咳，非独肺也，然咳之所成，却离不开肺。
冯兆张以麻黄，配款冬花、五味子、马兜铃、杏仁、炙甘草，如款花五味子汤，治疗小儿久嗽;以麻黄配炒白果、制半夏、款冬花、炙桑白皮、苏子、杏仁、黄芩、甘草，如定喘汤，治齁嗽无不取效者。
陈复正以麻黄为君，配杏仁、陈细茶、熟石膏、炙甘草，如五虎汤，治因于外感而喘哮，以发散为主;配红云皮、薄荷、青化桂、苏叶、桑白皮、大腹皮、杏仁、炙甘草，如苏陈九宝汤，治哮喘初发，认为哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开肺窍。
江育仁以麻黄为主，配熟地、五味子、细辛、磁石、桃仁、杏仁、红花、沉香粉，治疗小儿哮喘反复发作，有咳喘痰壅之实象，又见面色白多汗、四肢不温、口唇紫绀、息短气急、不能平卧、动之喘剧的虚象，以麻黄配熟地，滋肾平喘，虚实兼顾。麻黄既可防熟地过分滋腻，又能温肺中之伏寒;熟地既能防麻黄过于宣散耗伤肺气，又能滋水生金，相得益彰。
3.1.3 水肿 徐小圃以麻黄配桂枝、杏仁、甘草、生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮，如麻黄汤合五皮饮化裁，治小儿阳水，每以上下表里分消治法。因麻黄上宣肺气，下利膀胱，可通调水道，利尿消肿，又宣肺解表，发汗除湿，以水肿尿少之证。
王伯岳治疗肾炎多以麻黄组方，如风水证治以祛风解表、清热利湿，选用麻黄、紫苏、茯苓皮、泽泻、苍术、防己、甘草、生姜，即越婢汤及防己茯苓汤加减;湿热证治以解表除湿、清热利水，选用麻黄、连翘、赤小豆、生石膏、知母、黄柏、苦杏仁、甘草梢、滑石粉，即麻黄连翘赤小豆汤化裁，对慢性肾炎和肾病综合征患儿兼有表证，以解表宣肺、通利湿热为治，以麻黄配杏仁、桔梗、大腹皮、陈皮、紫苏、茯苓皮、泽泻、生甘草、生姜、车前草、芦根，即五拗汤、鸡鸣散加减。
3.1.4 泄泻 沈金鳌以麻黄伍用苍术、人参、前胡、桔梗、枳壳、陈皮、川芎、白芷、当归、半夏、薄桂、白芍、赤苓、干姜、厚朴、炙甘草，如冲和饮，与当归散、参苓白术散治疗冷泻，冷泻为寒邪直中、脾胃虚弱所致。因麻黄性味辛温，可散寒通滞，可治疗寒滞水泄。
3.1.5 疹出不畅 沈金鳌以麻黄常配蝉蜕、升麻、牛蒡子等，如麻黄散，治风寒郁热，疹色暗红、透发不速者，以本品开腠理，透毛窍，解肌表之邪，可治疗风寒束表，疹出不畅之证。
谢玉琼治麻疹初潮兼见肺炎喘嗽，相对较轻者，以疏托发散，方用麻黄汤去甘草，加连翘、牛蒡子、枳壳;或以清金散火汤(麻黄、苏叶、牛蒡子、桔梗、甘草)去桔梗、甘草，加酒炒黄芩、杏仁、连翘、枳壳治之;或以三拗汤，去甘草，加荆芥、石膏、茶叶治之。
徐小圃以生麻黄、西河柳、浮萍、鲜芫荽(或芫荽子)、黄酒，如麻疹熏洗方，外洗治麻疹疹出不畅或隐而不透。
3.1.6 走马牙疳 曾世荣以麻黄配当归、赤芍、大黄、川芎、甘草、人参、三棱、净香附、青皮、益智仁、陈皮、半夏、枳壳、紫苏、甘草，如当归散合三棱散，治走马牙疳。本证内多因虚受寒气，及有宿滞留而不去，积温成热，虚热之气上蒸或蕴热上熏于口所致。麻黄主辛散宣发，可宣通发郁、通利启源。
3.1.7 阴疽痰核、五硬 鲁伯嗣以麻黄配人参、黄芩、川芎、芍药、甘草、杏仁、汉防己、官桂、防风、附子，如小续命汤祛风散寒、温阳通络，治五硬。麻黄辛温，散寒破结，活血消痈，用治阳虚寒结，气血凝滞于皮肤之阴疽、痰核和五硬诸证。
王维德以麻黄配鹿角胶、肉桂、白芥子、熟地黄等，如阳和汤，治阴疽痰核。
3.1.8 惊风、痉病 孙思邈以麻黄配甘草、桂心、芎藭、葛根、升麻、当归、独活、人参、黄芩、石膏、杏仁，如增损续命汤，“治小儿卒中风、恶毒，及久风，四肢角弓反张不随，并軃，僻不能行步。”该方合麻黄汤、麻杏甘石汤，人参益气扶正，当归、芎藭养血祛风，葛根、升麻解表升清，鼓邪外出。此证外有风寒束于表，里有热邪郁于肺胃，形成外寒内热;然罹患此证之小儿又为气血不足之体，风寒之邪滞于经络，营卫凝涩则肢体驰缓无力，里热引动肝风而致瘈疭反张。因麻黄辛温发散，可祛风温经、调营和卫、熄风柔痉。
曾世荣以麻黄伍用干葛、升麻、赤芍药、黄芩、麻黄、薄桂、甘草，组方百解散，散发表邪治疗惊风。
鲁伯嗣以麻黄疏风止痉为辅，伍以钩藤、蝉蜕、天麻、防风、全蝎尾、僵蚕、川芎、人参、甘草、麝香，“治小儿吐利，脾胃气虚而致慢惊风。”
杨士瀛用麻黄为主，组方小续命汤治疗刚痓;或用麻黄葛根汤治疗刚痉，即葛根汤去桂枝、姜、枣、甘草加葱白、豆豉。
3.1.9 遗尿 小儿遗尿不仅由于肾、膀胱、肺、三焦之气虚不固，或肾阳虚才能引起，肺热郁结，或痰热郁肺伤阴，均可致膀胱的开合失司。因此，具有温阳、宣肺、利水功效的麻黄被广泛用于本证的治疗。前人并无麻黄治疗小儿遗尿的记载，今世医家根据其性能，拓展了其治疗范畴。
朱锦善以麻黄结合辨证，用于除肝经湿热证外的各种小儿遗尿。
3.2 临证应用宜忌 历代医家均注意到本品发散力强，为峻汗药，表虚自汗、阴虚盗汗及虚喘者均当慎用。《药品化义》有云：麻黄，为发表散邪之药也，但元气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用。若误用之，自汗不止，筋惕肉瞤，为亡阳证。
王伯岳认为麻黄善于宣肺气、散风寒，为肺经专药。但其为发汗之峻剂，使用的剂量不要太大，小儿用1.5～3 g，不超过6 g。一般用炙麻黄，不用生麻黄。甘草与麻黄宜等量，既能发挥麻黄平喘的作用，也能避免过于发汗。若属表虚自汗，肺燥虚喘者，最好不用麻黄，以免过于发散而致气阴两伤。即使确实需要者，也应配合白芍、五味子等酸敛之品。
其实，对麻黄的小儿用量也不尽相同，除顺应小儿的体质状态外，不同病证、不同地域有所不同。笔者体会，辨治小儿腹泻量较小，多1.5～4 g，虑其散寒通滞的同时，又发散太过而现亡阳之证;辨治小儿遗尿量略大，多3～10 g，因遗尿多气化失常;咳喘的治疗用量应就患儿的体质、发病的久暂和用药监制的力度等不同而定。至于地域用药，历代医家均有认识，在不同的医案中均有显现，如《医学衷中参西录》所言：陆九芝谓：“麻黄用数分，即可发汗。此以治南方之人则可，非所论于北方也。盖南方气暖，其人肌肤薄弱，汗最易出，故南方有麻黄不可过钱之语。北方若至塞外，气候寒冷，其人之肌肤增厚，若更为出外劳碌，不避风霜之人，又当严寒之候，恒用至七八钱始得汗者。夫用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌，以胜病为主，不可拘于成见也。”
此外，《本草经集注》云：“厚朴为之使，恶辛夷、石韦。”《本草经疏》云：“表虚自汗，阴虚盗汗;肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞;疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥;虚人伤风，气虚发喘;阴虚火炎，以致眩晕头痛;南方中风瘫痪，及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”
3.3 本草类别与加工炮制 麻黄全株均有入药，包括麻黄、麻黄节、麻黄根等，其在儿科临证的应用各不相同。如历代本草及方书多有“去节”记载，但也有少数不去节者，如明代《普济方》和《医学纲目》，考麻黄去节的目的，张仲景意在“令通理”，用去节麻黄能增强开腠理、发汗的功效，而更多医家则认为麻黄节是敛汗止汗之物，如陶弘景云：“用之折除节，节止汗故也”。从诸多本草记载的情况看，“去节”是古人炮制加工麻黄的重要内容，有学者对古人麻黄去节进行了研究，发现“节、全节和节间”三者，对小鼠毒性试验，以节的毒性大，特别是可致惊厥出现。可见，麻黄去节使用有助于提高麻黄疗效和降低毒性。而近代为简化操作，入药麻黄多不去节。
在儿科，麻黄去节与否，由选择麻黄时的症证所要求。如鲁伯嗣以“不去节麻黄”为主，与杏仁、甘草配伍，重于开宣肺气、降逆平喘，不重在解表发汗，为麻黄汤去桂枝而成，主治小儿咳喘。一方面麻黄不去节，另一方面组方去桂枝，发汗力小于麻黄汤，顺应了小儿不耐攻伐的特点。鲁伯嗣以去节麻黄，配全蝎、僵蚕、白芷、川芎、天麻、甘草、苏木，如红棉散，治伤寒夹惊;配葛根、芍药、甘草、桂枝、大枣，如解肌汤，治疗伤寒表证，以出汗解肌、调和营卫。
不同加工方法的麻黄，在儿科临证中有极其不同的作用。对风寒表实证及风水表证的小儿宜用生麻黄;而蜜麻黄发散力较弱，长于止咳平喘，多用于表证较轻而喘咳较重的小儿;麻黄绒为麻黄辗绒去末而成，作用缓和，适用于体虚小儿风寒感冒或咳喘。
本文仅以麻黄一药来论述儿科用药的独特性，说明小儿并不是成人的缩影。除了基本理论之异同外，建立完备、规范和经典的小儿用药体系，是中医儿的一个重要环节，由此可以窥见一斑。
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[1] 江育仁，朱锦善.中医儿科学[M].上海：上海中医药大学出版社,2005：200.
[2] 高学敏.中药学[M].北京：人民卫生出版社,2000：178.
[3] 南京中医药大学.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2006：3095.
