急诊脑卒中合并低血糖及低血钾症的32例分析

        我院1998年1月至2009年5月以来，脑卒中来院急诊患者3336例，其中出现低血糖及低血钾症病例32例，现分析如下。
        1 资料与方法
        32例中，男20例，女12例，年龄40－82岁，平均60.1岁，脑血栓18例，脑出血10例，脑栓塞、蛛网膜下腔出血各2例。其中有20例发病初血糖增高，后2小时出现低血糖、低血钾症。不能进食者22例，主要因为昏迷或吞咽困难及呛咳。有12例因有应激性溃疡，在减少鼻饲后出现低血糖、低血钾。另有5例为能进食者，但均存在不同程度的吞咽困难、呛咳，饮食量相对不足。22例应用了胰岛素，单纯口服磺脲类药物或合用其他降糖药物6例，口服磺脲类加注射胰岛素者4例，同时应用利尿剂脱水26例，14例患者入院后检查发现有不同程度的肝肾功能不良，以致用药相对蓄积过量而致低血糖、低血钾症。仅有12例出现明显的交感神经过度兴奋表现，其余20例临床表现均不典型，均是在常规血糖及电解质监测中偶然发现。本组死亡18例中，确认时意识清楚3例，恍惚2例，昏迷4例，体软瘫4例，肠鸣音减弱5例，昏迷程度渐加重3例，其中呼吸肌麻痹2例，低血压、休克2例，肠麻痹3例；10例合并重度感染，发热38－40℃。
        2 结果
        经确认后即以静脉给葡萄糖及补钾，14例低血糖、低血钾恢复，2例病情反复，再次出现低血糖症状；有2例出现持续低血糖；以查血糖及电解质监测确诊后，即经静脉应用葡萄糖及补钾治疗，20例低血糖恢复，2例病情反复，再次出现低血糖症状，加用地塞米松10毫克静脉注射后，重复上述治疗后症状消失。有2例出现持续低血糖，并继发脑水肿后死亡。因意识障碍不能进食者，通过鼻饲管给予10%氯化钾10－20毫升，3－4次/日，或用10%氯化钾30毫升加入注射液1000毫升中，缓慢静脉滴注。酌情应用神经细胞保护剂及氨基酸能量合剂等静脉营养支持。最终存活14例，18例死亡。
        3 讨论
        本组脑卒中3336例中，出现低血糖及低血钾症病例32例，占0.96%，32例中死亡18例，占56.25%，显示脑卒中发生低血糖、低血钾症者预后差，病亡率高。本组结果提示：由于脑卒中后意识障碍，吞咽困难，呛咳，鼻饲时间过晚或并发应激性溃疡，胃肠吸收差，补充热量不足等均为导致低血糖、低血钾症的原因。使用持续作用时间长的磺脲类降糖药或合用青霉素普萘洛尔等增强降糖作用的药物，或因肝肾功能不良，药物降解缓慢，代谢延迟是本组造成低血糖的另一原因。因存在意识障碍，年龄大或存在糖尿病性自主神经病变，可使表现不典型，常规的血糖监测是发现脑卒中低血糖、低血钾的重要方法，早期低血钾的因素主要是卒中病变直接损害丘脑下部导致功能紊乱，使细胞外钾转入肌肉及肝细胞内而出现低钾。本组病例多因不能进食，应用利尿剂，合并感染，发热大量出汗，自主神经功能失调等使失钾过多，均为导致继发低血钾的原因。因此，要特别强调重视脑卒中的整体治疗；避免血糖增高，同时注意避免低血糖；有吞咽困难患者，应在发病2－3天内插胃管、鼻饲以维持机体营养需要，维持水及电解质平衡；密切观测血糖、血钾等变化，及时根据病情调整治疗措施是该病症的救治关键。