影像检查致误诊误治病例分析

        在临床工作中出现误诊误治是在所难免的，失误的教训，提高诊断正确率是提高医疗质量的重要途径之一。笔者从本院近年来的数万例影像检查资料中，选择经手术、临床及其他辅助检查证实而确诊的住院和门诊病例进行分析。
        1  病例摘要
        例1：女，39岁，以“腹痛待查3天”就诊于某外院，B超诊断为胆囊结石，临床诊断为胆囊炎，在本院手术，发现胆囊正常。
        例2：女，45岁，间断腰痛数年，加重1周就诊。X线平片为脊柱正常，按急性腰肌劳损治疗无效，行CT检查，发现L4—S1多发性椎间盘突出。后行藏医和理疗，临床治愈出院。
        例3：女，35岁，先天性肛门闭锁术后习惯性便秘30余年，腹部肿块1周就诊。B超共查3次，诊断为肠道粪块潴留。某外院CT诊断为畸胎瘤，手术证实为结肠粪块结石。
        例4：女，56岁，胆囊切除术后18年，多次胆道感染住院治疗，本次以“黄疸待查”就诊。共在3家B超检查，1家诊断肝癌，2家诊断肝硬化，CT检查诊断肝癌，肝血管造影检查诊断为正常，手术发现硬化型胆管炎合并胆汁淤积性肝硬化，临床治愈出院。
        例5：男，45岁，外伤后在某县医院脾脏切除术后5天，以“发热待查”就诊入院。先后3次B超检查，发现实质性肿块逐渐长大，肿块直径在2周内由3cm增大到8cm。手术切除后，做病理检查为脾脏组织，术后在血液中发现疟原虫。出院诊断为疟疾合并副脾肿大。
        例6：女，19岁，有牧区生活史，发现“腹部肿块”6个月就诊，B超发现肝脏多发性囊性肿块，诊断肝囊肿或肝包虫囊肿，手术发现为胆道畸形，多发性胆道囊肿，胆囊结石并早期胆囊癌。
        2  误诊原因分析
        2.1影像检查技术人员误诊，临床医师盲从，致部分病例误诊误治  在B超常规检查腹部脏器时，多采用仰卧位，胆囊周围肠道积气，肠道内气体反射形成投影在胆囊内的伪像，有时酷似胆囊结石声像。例1为B超误诊的假阳性，其原因便在于鉴别的方法。让患者由仰卧转动体位为左侧位探查，由于肠道气体随体位改变而移动，气体形成的胆囊结石伪像随之消失，即可消除这种假阳性。
        2.2临床医师片面相信CT而否定B超  在例3中，B超声像显示为肠道粪块，具有一定特征性，诊断粪块比较正确，经手术证实，B超诊断是正确的，CT诊断是错的。临床医师更加相信CT检查结果，给该患者实施了手术。分析其原因是临床医师对影像检查的原理缺乏了解，殊不知CT检查和其他影像检查一样，存在“同病异像”和“异病同像”的现象，存在假阳性的问题。
        2.3由于影像检查的局限性，或病例的少见，导致难以避免的误诊  在例4中，多次多种影像检查（含B超、CT、血管造影）均未能做出正确诊断，这说明任何影像检查都有其局限性。在例6中，B超误诊的原因是超声医师过多考虑常见病和结合牧区生活史，没有考虑到“胆道畸形，多发性胆道囊肿，胆囊结石并早期胆囊癌”这样少见的复杂病例。在例2中，因X线平片分辨力较差，不能发现椎间盘，而CT的分辨力远高于X线平片，对椎间盘突出的诊断比较敏感。
        2.4医师的知识面局限，不善于全面分析临床资料
        例5是副脾肿大，在正常人群中很少发现，其直径大小仅1 cm左右，因缺乏临床价值而常被忽视。该例副脾肿大发生在脾脏切除术后，又恰逢疟疾感染，实属罕见，容易误诊。B超医师和临床医师均关注到实质性肿块迅速增大而考虑恶性肿瘤，并未结合临床资料全面分析。另外，B超医师也还存在对肿块特征性认识不足的问题。
        在临床工作中，影像检查误诊将会给临床医师以误导，对医疗质量的影响不容忽视。要减少影像检查之误诊，首先要加强对影像技术人员的培训，提高技术水平，尤其要让影像医师多了解一些临床知识，还要经常与临床医师沟通和交流。同时，也要在各科临床医师中普及一些影像检查的基本知识，让其了解各种影像检查技术对各种疾病的诊断价值，这对于合理选择和应用影像检查技术、互相取长补短、提高临床诊断的正确率是非常必要的。