奥曲肽、奥美拉唑、思密达治疗非曲张静脉上消化道出血疗效观察

【摘要】  目的  观察奥曲肽、奥美拉唑和思密达非曲张静脉上消化道大出血的疗效。方法  将146例非曲张静脉上消化道出血患者随机分为A组(76例)和B组(70例)，A组为奥曲肽、奥美拉唑和思密达治疗3天，B组为单用垂体后叶素治疗，持续用药72h，并可合用止血芳酸、止血敏等止血药物，连续观察两组的止血效果。结果  A组24h和72h止血显效率分为50.00%和97.37%，明显高于B组38.16%和64.29%，(P<0.05)。结论  奥曲肽、奥美拉唑、思密达治疗非曲张静脉上消化道出血较单用垂体后叶素有止血成功率高、止血速度快，输血量减少、早期再出血发生率低的特点。
【关键词】  奥美拉唑  奥曲肽  思密达  非曲张静脉  上消化道出血
        上消化道出血是消化系统常见的急症，病情危重，病死率较高，迅速有效的止血是治疗的关键。现将我院近几年分别应用奥曲肽、奥美拉唑、思密达及单用垂体后叶素治疗非曲张静脉上消化道出血患者进行对比观察，现报道如下。
        1 资料与方法
        1.1 一般资料  2000年1月～2008年1月收治的146例上消化道出血患者，症状表现为呕血和(或)黑便，均经胃镜检查证实为非食管曲张静脉所致上消化道出血。按治疗用药情况随机分为A、B两组，A组为奥曲肽、奥美拉唑、思密达治疗(n=76)，男64例，女12例，年龄16～78岁，平均54.3岁。病因包括消化性溃疡62例，急性胃黏膜病变10例，胃癌2例，门脉高压性胃病1例，胃肠吻合口溃疡1例，其中出血量400～1000ml18例，出血量1000ml以上58例；B组为单用垂体后叶素治疗(n=70)，男62例，女8例，年龄20～78岁，平均52.3岁。病因包括消化性溃疡56例，急性胃黏膜病变11例，胃癌1例，门脉高压性胃病1例，胃肠吻合口溃疡1例，其中出血量400～1000ml15例，出血量1000ml以上55例；心肺或肝肾功能不全，或合并肝硬化食管静脉曲张者排除在本组研究对象之外。两组性别、年龄、疾病构成、出血量比较无显著性差异。 
        1.2 治疗方法  A组：奥曲肽0.1mg加入20ml生理盐水中缓慢静脉注射(5分钟内)，继之以奥曲肽0.5mg加入500ml生理盐水中，以25μg/h速度维持静脉滴注，疗程3天，同时奥美拉唑40mg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日2次，思密达6g，每日3次（插胃管者由胃管注入）；B组垂体后叶素10U加入0.9%生理盐水20ml静脉注射,继给垂体后叶素50U加入生理盐水500ml静脉滴注，按0.2—0.3U/min的剂量持续静滴72小时。两组可合用止血芳酸、止血敏等止血药物，同时配合卧床休息、插胃管、禁食、补液、营养支持、抗休克等治疗，根据病情需要酌情输血。
        1.3 观察指标  治疗前后严密监测血压、心率、脉搏、呼吸尿量等生命体征变化，及呕血、便血、胃管引流情况。定期监测血红蛋白、红细胞压积等变化，并观察不良反应。出血停止标准：(1)经治疗后临床症状好转，无呕血、黑便，血压、心率平稳，血红蛋白稳定；(2)胃管内引流液变清，无血性液体流出；(3)胃镜证实出血已停止。以上三项中一项成立即说明出血停止。在治疗过程中，对用药72 h后仍有出血者，改用其他治疗措施，包括胃镜下止血，急诊外科手术。
        1.4 疗效判定标准  显效：24h内止血，无再出血现象；有效：24～72h内止血，无再出血现象；无效：72h后仍有出血，改用其他方法治疗。
        1.5 统计学方法  计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
        2 结果
        2.1  A组24小时内停止出血38例，72小时内出血停止74例，总止血率97.37%；另有2例用药72小时后仍有出血，经手术后止血，所有病例无明显副作用。
        2.2  B组24小时内停止出血28例，72小时内出血停止45例，总止血率64.29%；其中共有28例出现腹痛、大便次数增多、头晕、血压增高、心绞痛等反应，21例经对症处理后能耐受继续接受治疗，7例因出现严重腹痛被迫停止治疗，改用奥曲肽、奥美拉唑、思密达治疗；另有18例用药72小时后仍有出血，改用奥曲肽、奥美拉唑和思密达16例治疗有效，2例无效，经手术后止血。
        根据两组数据χ2检验，P＜0.05，有显著差异，说明A组较B组止血率明显提高。
        3 讨论
        除肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，包括消化道黏膜炎症、溃疡、肿瘤、肝硬化门脉高压性胃病等[1,2]。传统的方法常规给予质子泵抑制剂（PPI），PPI可选择性、非竞争性抑制壁细胞膜上的质子泵H+-K+-ATP酶，从而阻断酸分泌的终末步骤，抑制胃酸的分泌，保持胃内高pH值，并可降低黏膜中纤维蛋白溶解性，稳定血凝块，从而达到止血的目的。然而，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速消化。吴小平[3]等报道奥美拉唑40mg加入100ml生理盐水中静脉滴注，q12h，24h胃内pH≥6.0水平的时间平均为19.3h（占全天时间的80.24%），均不能真正意义上达到24h抑酸，从而影响止血效果。
        奥曲肽是人工合成的八肽，是天然生长抑素的衍生物，能抑制胃酸和胃蛋白酶及刺激黏液分泌的作用，对正常人基础的血清胃泌素的抑制率为25%～40%，尚有促进血小板凝集和血块收缩作用[4]。报道，大剂量奥曲肽可达到与大剂量奥美拉唑一致的抑酸效果，与奥美拉唑联合使用，可更有效确保胃内持续高pH值，维持pH>6.0的时间，从而达到确切止血的目的[5]。奥曲肽还直接作用于血管平滑肌，拮抗其对内脏血管的扩张作用，使内脏血管收缩，减少胃肠道血流量，对全身血流动力学无明显影响，有利于消化道止血，而且不增加不良作用，尤其适宜于老年人的治疗。荆小莉等[6]报道奥曲肽协同制酸剂治疗急性非曲张静脉上消化道中，大量出血24h止血率达88.4%，说明联合应用较两者单独应用24h内止血率明显升高。
        思密达为双八面体氧化硅、单八面氧化铝组成的层纹结构,因特殊结构使其具有较强的定位能力,并对消化道粘膜具有很强的覆盖能力,能与粘液蛋白结合,提高粘液层隙抗攻击能力,修复和保护胃粘膜。金氏等报告,治疗急性上消化道出血取得较好效果[7]。
        奥曲肽、奥美拉唑和思密达联合应用治疗非曲张静脉上消化道出血结果表明，A组24h及72h止血率明显高于B组，说明联合用药具有累加效应。联合应用奥曲肽奥美拉唑和思密达具有止血迅速、再出血率低及不良反应少、安全等优点,尤其对年老体弱、不能耐受手术者,更为其赢得了进一步治疗的机会。
参 考 文 献
[1] 叶任高.内[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，440-448.
[2] 袁文谋，曾远达.肝硬化非静脉曲张破裂出血的内科诊治（附97例报告分析）.医学杂志，2004，14（17）:112-113.
[3] 吴小平，周伏喜，霍继荣，等.静滴国产奥美拉唑对消化性溃疡并出血的疗效及对胃内pH值的影响.医学新知杂志，2003，13（3）:140-141.
[4] 李岩.非静脉曲张性上消化道出血的现代治疗[J].中国实用内科杂志，2000，20(15)：17.
[5] 聂玉强，李瑜元，沙卫红等.善宁对十二指肠溃疡出血者胃内pH的影响[J].中华医学杂志，2001，81：520.
[6] 荆小莉，王东平，李欣，等.善宁治疗急性上消化道出血疗效分析[J].中国急救医学，2006，26(2):144.
[7] 金伟秋，陈安宝.思密达治疗急性上消化道出血67例疗效观察[J].中国急救医学，1999，19(11):038.