高剖宫产率的原因分析和对策思考

       剖宫产术是妊娠达28周以上，剖腹切开子宫，取出胎儿的手术，是解决异常分娩和挽救胎儿的重要手段。WHO提倡的剖宫产率应当控制在15%以内。但我国目前某些剖宫产率已达50％，有的甚至达到70%。其中不恰当剖宫产占比较高,且危害巨大。
        1 高剖宫产率的原因
        对于高剖宫产率的成因，一般来说，国内学者常常为以下两大类：
        1.1 医学和医院管理因素 （1）剖宫产技术及产前监护方法的进步。新式剖官产术手术时间较短，手术损伤小，手术的安全性被广泛认同；不断改进的产前监护方法及超声诊断技术的进步能及时发现胎儿异常情况；术后镇痛水平的提高解除了患者痛苦，这些均促使剖宫产率呈逐年上升趋势。（2）剖宫产手术指征掌握不严。大量研究显示国内许多医院产科存在明显的诊断过度情况。（3）部分医护人员不能耐心地观察产程，未能给予充分的试产，而过早行剖宫产术；或根本就没有试产，或诱导产妇进行剖宫产。（4）对医疗行为诉讼的担忧。近几年，产科纠纷增多，医生担心如果拒绝家属的剖宫产要求，一旦在阴道分娩过程中发生意外，会引发医疗纠纷，不得已而放宽剖宫产指征。（5）国内产科质量控制体系并没有有效地把剖宫产率作为产科质量指标。而且多数医院对员工的绩效考核注重收入，客观上引导医务人员通过放宽手术指征争取更多的经济收入。此外，由于政府对医院投入严重匮乏，人员经费紧张，助产人员配备不足，服务水平低下，也是孕妇选择剖宫产的重要因素。
        1.2是社会因素  社会因素剖宫产是指没有医学指征，应产妇及家属要求而实行剖宫产术。综合国内研究，社会因素导致不恰当剖宫产率呈快速上升趋势。其原因大致如下：
        （1）部分孕妇及家属错误地认为剖官产对胎儿安全有利，或为孩子选定良辰吉日后要求手术。
        （2）高龄初产妇增加，及产前检查发现胎儿偏大或超声提示胎儿有脐带绕颈，分娩可能存在潜在危险而拒绝试产。
        （3）部分孕妇对分娩恐惧，对阴道分娩缺乏信心，怕产程长、难产，担心产后阴道松弛影响性生活，或不能忍受宫缩痛而要求剖宫产。
        2 控制剖宫产率的对策思考
        要降低剖宫产率就必须建立一个完整的体系，通过临床治理，提高分娩的安全性和可信度，这是降低剖宫产率的治本举。
        所谓临床治理就是要通过从医院管理的层面上组建系统的改革方案，营造一个良好的环境来改善产科医疗服务，重点是重新设计医院的安全系统，以保持服务质量的持续改进。具体可以遵循以下基本思想：
        2.1加强对产科的领导，完善产科质量保证体系  医院的产科质量促进组织应由院长或相应的副院长负责，能统筹协调医疗质量管理委员会、药事管理委员会，病案及信息管理委员会、院内感染控制管理委员会、护理管理委员会、绩效考核办公室等。其主要职责是：负责医院产科质量管理计划的制定、评估、指导，审校医院内产科医疗、护理方面的规章制度，制定各项质量评审标准，重新定位医院产科服务体系的各种激励机制，掌握产科诊断、、护理等医疗质量情况，针对问题及时提出整改要求。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定等。
        2.2 实施人才战略，提高产科技术水平  一是提高产科人才的学历层次。二是大幅增加护理人员。彻底改变护理人员严重不足进而影响产科护理质量的问题。特别要增加助产人员的数量，确保自然分娩一对一陪护落到实处，有效解决待产妇在产房内独处时的忧虑和恐惧。三是加快对现有人员的培训。培训要注重质量，避免流于形式。要特别加强纠正年轻医生对顺产接生的观察处理能力不足的问题。
        2.3 完善规章制度，规范诊疗行为  一是严格控制剖宫产的审批权限。规定除紧急情况外，剖宫产术的审批权归科主任所有。二是抓关键性核心制度的落实。这些制度应包括：健康宣教制度、知情同意制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、剖宫产术术前讨论制度、会诊制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等。其目的就是规范医务人员的行为，努力将每个员工的单体医疗行为整合成医疗团队的集体智慧，避免个人失误影响整个产科质量。三是优化各部门的工作流程和质量标准，梳理产科诊疗规范，制定并落实产科分娩临床路径，对分娩的全过程实行标准化管理。         2.4 改良绩效考核方案，弱化员工的趋利性  绩效方案应强调对终末质量的考核，主要考核指标应包括：剖宫产率、孕产妇和婴儿死亡率、孕产妇和婴儿并发症发生率、平均住院时间、平均分娩费用及成本、医疗事故发生率、择期手术术前等候时间、产科院内感染率、床位利用率、客户满意度等。必须取消以收入为主的考核办法，弱化员工的趋利性。
        2.5推广分娩镇痛技术，实施全程陪伴分娩  产痛是分娩过程中的生理现象，应对产痛一方面要让产妇了解分娩知识，做好心理准备，另一方面要积极推广分娩镇痛技术。要积极引入导乐全程陪伴分娩的产科服务模式。“导乐”要由经验丰富的有爱心、善沟通的产房老助产士、助产小组的组长和产科医生但当。其主要任务是对孕妇进行生活护理，向产妇讲解分娩的生理过程，为产妇进行心理疏导，让她对分娩树立信心，帮助其消除顾虑及恐惧，降低对疼痛的敏感，使产力加强，有利于正常产程的进展。
        2.6 加强产前干预，深入开展健康  研究发现社会因素剖宫产主要因素源于孕妇及家属的知识缺乏，近几年来，通过健康教育加强产前干预逐步已被社会各界认可。健康教育就是灌输健康意识和知识，以教育的方式干预健康促进过程，指导行为习惯的改变。
        健康教育的方式可以多种多样。电视、报刊、以及妇幼保健机构、社区卫生机构都应该为健康教育作出贡献。但这些都无法替代医疗机构产科专业技术人员与孕妇面对面的宣教。为了提高健康教育的效率，可利用孕妇孕期检查的机会预约时间，定期开设孕妇学校。这不但使孕妇学习到了许多有益的知识，而且使许多准父母加强了与的沟通，可以提高医院的认可度和知名度，增强医院的竞争力。符合帕累托最优原则。
        2.7 政府应切实履职，提供必要的保障措施  高剖宫产率是一个复杂的社会问题，医院单方面的努力不会取得显著效果，即使有所成效，也难以持久。因此，建议政府站在保护妇女儿童权益的角度为医院控制剖宫产率的工作提供必要的配套保障措施。
        一是加大对医院的投入。目前财政对多数医院的投入严重不足，医院被迫在市场中趋利求生存，这也必然导致医院员工的趋利行为。基本医疗服务，应该是由政府提供的公共产品，在这一领域，常常市场失灵。何况控制剖宫产率将降低医院的收益，如果没有政府的投入，显然难以持久。
        二是改革分娩的付费机制。目前，国内一般实行按诊疗项目付费制，医院及其员工为了自身的利益，难以避免过度诊疗的逐利行为。笔者认为，改革现行的付费机制，是从根本上解决这一问题的重要手段。如果医院从分娩中得到的收益大于剖宫产，那么，剖宫产率必然会大幅下降。国外盛行的病例组合资金模型值得政府借鉴。
参 考 文 献
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