肺栓塞的急诊处理

       肺栓塞的栓子可以是血栓、脂肪、空气、羊水等，其中血栓主要来自于腔静脉径路、心房内等，以来自于下肢深静脉最常见。
        1．一般
        疑诊及确诊肺栓塞患者，应绝对卧床休息，保持大便通畅，避免一切用力的动作；适当镇静、镇痛，注意此类治疗可能抑制呼吸；有发热及有感染征象的患者可以抗感染治疗；严密监测生命体征，有条件予以中心静脉置管等监测血流动力学指标，注意静脉压、心电图、血气等指标的改变。
        2．呼吸循环支持治疗
        予以吸氧纠正缺氧，严重呼吸衰竭者可以予机械辅助通气，出现心功能不全时可以予多巴酚丁胺或多巴胺治疗，血压下降时可以增大多巴胺等用量，必要时可经中心静脉使用去甲肾上腺素等，液体负荷一般控制于500 ml之内。
        3．溶栓治疗
        对于大面积肺栓塞及次大面积肺栓塞，无禁忌情况下应考虑进行溶栓治疗，避免低氧血症及心功能不全进一步。由于肺由双重血管系统供血，故对肺栓塞的溶栓治疗时间窗可以放宽至14天。
        溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血及近期颅内自发出血。相对禁忌包括：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科及眼科手术；难于控制的高血压(>180／110 mmHg)；近期心肺复苏史；血小板计数<100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。大面积肺栓塞时绝对禁忌证可以视为相对禁忌证。
        溶栓用药：尿激酶(15～20)万U加5％葡萄糖100 ml于30分钟内静脉点滴，随后每小时20万单位静脉点滴12～24小时，或以20 000 U／kg剂量持续静脉滴注2小时；链激酶首剂(15～20)万U加入5％葡萄糖100 ml内静滴30分钟，随后每小时10万单位持续静脉点滴12～72小时，给药前半小时先给非那根25 mg肌内注射或静脉注射地塞米松5～10 mg，以防过敏；重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：50～100 mg持续静脉滴注2小时。
        尿激酶及链激酶溶栓时可以不必同时用肝素治疗，而以rt-PA溶栓时一般同时使用肝素溶栓。溶栓期间每2～4小时监测出凝血时间，当PT／APTr降至正常值2倍时开始继续肝素抗凝。注意出血等并发症。
        4．抗凝治疗
        活动性出血、凝血功能障碍及难以控制的高血压等为抗凝治疗的相对禁忌。肝素负荷量为3 000～5 000 U，继之18 U／(kg?h)维持静脉注射，用药前应测定活化部分凝血活酶时间(APTr)、凝血酶原时间(PT)、血小板、血红蛋白，注意可能出现肝素诱导血小板减少；或低分子肝素0．4 ml(5 000 U)，每日2次腹部皮下注射。肝素及低分子肝素应至少使用5天，作为大面积肺栓塞辅助治疗时至少用至10天。以后华法林3～5 mg/d，维持国际标准化比值(INR)在2．0～3．0，至少维持口服3～6个月，必要时终生抗凝。抗血小板药物的抗凝作用不足以满足肺栓塞的抗凝要求，不作为首选及单独用药。
        5．手术治疗
        对于内科保守治疗反应差者可以考虑进行外科手术治疗，常用方法包括肺动脉内血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓等。