磁共振T1加权苍白球高信号与慢性肝病

　　摘要: 很多慢性肝病患者头颅磁共振T1加权上基底节特别是苍白球部位出现对称性高信号。本文主要综述了这种高信号的特点及其与肝功能特别是门-体分流和血氨水平的关系。这种高信号出现的原因目前还不清楚，对其进行深入研究具有一定的理论和临床意义。

　　Kulisevsky等[1]于1991年首先报告一位患有获得性肝-脑退行性变的肝炎后肝硬化患者MRI t1加权上苍白球（globus pallidus,GP）与脑部的其他部位相比，有信号的增高。此后，许多学者证实了这种GP高信号的存在，并发现在进展期慢性肝病患者中，50%~70%脑部MRI可出现这种GP信号的增高[2]。

　　1 gP高信号的特点

　　进展期慢性肝病患者GP部位这种增高的信号主要位于T1加权相上，呈对称性分布于整个GP区域，静脉给予顺磁性造影剂钆后并不能使其强化，而且在相应的T2加权或CT上并不能观察到该现象。GP信号强度与皮质或皮质下脑萎缩的测定结果无相关性，有时可在临近的壳核观察到高信号的存在，在极少的情况下也出现于丘脑下部核或中脑[3]。这种病变的神经放射学特点对进展性慢性肝病有很高的特异性，除偶尔在长期接受胃肠外营养患者中出现之外[4]，还未发现在其他疾病中有与此相似的改变。

　　许多研究者都发现这种GP高信号呈可逆性[5]，因为在进行肝移植术几个月后这种信号改变可以消失；同时也发现这种GP变化并没有脑部结构上的病理改变，提示这种可逆的非结构性变化可能反映了肝硬化患者功能、代谢以及精神状态等方面的改变。

　　2 gP高信号与肝功能的关系

　　kulisevsky等[2]发现，GP信号的强度（GP区域与附近壳核区域的信号强度比例）与肝病的严重程度呈明显正相关（r=0.45,P=0.006），而与病程及患者年龄不相关。酒精性与非酒精性肝硬化患者间GP信号强度无差异。进一步分析表明，GP信号强度与Child-Pugh分级、凝血酶原活性、血清胆红素、血清转氨酶、曲张静脉出血史和肝脏靛青绿（ICG）清除率等指标明显相关，并且肝移植后这种改变消失，提示病人MRI的异常是由于肝功能不全所引起。

　　多元回归分析显示[2]，ICG清除率和曲张静脉出血史是两个与MRI信号强度独立相关的变量。ICG清除率降低反映了肝细胞功能的不全或是肝内分流的增加，以至影响了血液-组织交换，而曲张静脉出血史则通常表示有大量的门-体分流的存在。总之，以上结果提示：门-体分流是慢性肝病MRI t1加权GP高信号最相关的因素，有门体分流术史患者的GP信号强度高于无手术分流史的患者。因此，Inoue等[6]分析认为，脑部MRI可以作为诊断门-体分流存在与否的有重要价值的手段。

　　kulisevsky[7]在对肝硬化患者GP mRI高信号两年的随访过程中发现，GP信号比较稳定，在平均25.8个月后，19例肝硬化患者中有17例高信号持续存在。2例肝癌患者的GP高信号消失，表明在没有进行肝移植的情况下，也可使GP信号恢复正常。提示GP高信号可用来较稳定地反映肝硬化患者的功能状态。

　　基于诸多研究结果，Pujol等[8]认为MRI的变化可作为肝脏疾病严重程度的重要标志。

　　MRI T1加权GP高信号与肝性脑病的关系仍存在争议。Kulisevsky等[9]认为，高信号反映了肝功能的情况，与肝性脑病及亚临床肝性脑病密切相关。但Thuluvath等[10]认为，T1加权信号与神经心理检测、肝性脑病的临床表现以及肝功能的生化指标均无相关性，因而它并不能用来提示肝性脑病或亚临床肝性脑病的存在。

　　另外一项重要的发现是，所有血氨水平升高的病人均有GP高信号，信号强度与血氨水平高度相关，提示今后可以用GP信号强度的高低来直接衡量肝病患者高血氨相关性脑部损害的严重程度，而不是单独测定血氨的水平，因为后者的波动范围非常大[2]。

　　3 gP高信号出现的原因

　　GP损伤的性质目前还不太清楚。有人推测[11]，肝病患者GP信号 的异常与镁、正铁血红蛋白以及异位的Schwann细胞等顺磁性物质有关，或是由于胶质细胞胞浆内细胞器的增生导致胞内弛域的改变。门-体分流的存在使有毒性的顺磁性物质选择性地沉积在GP。也有研究提示[12]，脂质沉积是高信号产生的原因。但是，肝性脑病患者脑部病研究并没有发现GP区有脂质聚集，临床上最容易造成脂质集聚的胆汁郁积症患者并没有出现MRI gP高信号。另一种解释是，门-体分流的存在使毒性物质到达脑部，改变了苍白球正常组织成分的顺磁性。

　　镁离子局部沉积与GP高信号之间的关系受到较多学者的重视[13,14]。没有肝病的慢性镁中毒患者也有基底节MRI信号增高和锥体外系症状。死于肝昏迷者尸检发现苍白球部位镁较正常升高2~7倍。肝移植后血镁水平恢复正常，基底节MRI信号也随之恢复正常。这些结果提示慢性肝病患者GP mRI高信号是镁离子沉积的结果。这种微量金属的沉积可能反映了胶质细胞中毒或解除氨中毒的一种适应性过程。

　　今后，磁共振波谱分析以及尸检可帮助我们明确这些信号改变的原因及其病理意义。

　　4 gP信号检测的意义及今后研究方向

　　肝硬化患者GP信号的测定可能会有重要的临床意义。随着这方面研究的深入进行，GP信号的检测可能会成为一种评价慢性肝病患者肝功能、门-体分流程度、肝性脑病和亚临床肝性脑病存在与否的简单、无创手段。它也可能会成为一种用来评价包括肝移植在内的各种肝病方法疗效的敏感手段。今后应进行一些纵向研究，以评价T1加权MRI异常的预后意义，同时也需要更多的病理研究来帮助阐明GP变化的生理或生化本质。

　　1 kulisevsky J et al. AJNR,1991;12:527～528

　　2 kulisevsky J et al. Hepatology,1992;16:1382～1388

　　3 paul J et al. Hepatology,1995;21:440～442

　　4 mirowitz SA et al. Radiology,1991;181:117～120

　　5 kulisevsky J et al. Neurology,1993;43:2570～2573

　　6 inoue E et al. Radiology,1991;179:551～555

　　7 kulisevsky J et al. Neurology,1995;45:995～997

　　8 pujol A et al. Neurology,1991;41:1526～1527

　　9 kulisevsky J et al. Hepatology,1996;24:282～283

　　10 thuluvath PJ et al. Hepatology,1995;21:440～442

　　11 brunberg JA et al. Am J Neuroradiol,1991;12:904～914

　　12 pujol A et al. Neurology,1993;43:65～69
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　　13 butterworth RF et al. Metab Brain Dis,1995;10:259～267

　　14 morgan MY. Semin Liver Dis,1996;16:293～314