医疗改革中公共卫生体系信息化建设探讨

［摘 要］公共卫生体系是我国医药卫生体系的重要组成部分,“非典”危机暴露了我国公共卫生事业发展滞后、应急机制不健全、组织指挥不灵、信息渠道不畅通等一系列弊端。尤其重要的是,它使我们清醒地认识到公共卫生常规体制失效是今后一个时期着重解决的问题,公共卫生信息化建设将是解决这一系列问题的重要途径之一。
　　［关键词］医疗改革；公共卫生；信息化

　　1 公共卫生的含义 　　
　　传统的公共卫生主要是指传染病防治和环境卫生改善。而现代意义的公共卫生是指传染病和非传染病的预防和控制,影响健康社会事件的防范(如车祸、中毒等),卫生管理(含立法、规制和监督)、食品卫生和营养、环境(空气、水等)卫生、职业和劳动卫生、妇幼和青少年卫生、放射防护卫生以及健康教育等门类。
　　由于受认识制约和经济发展条件的限制,各国对公共卫生服务系统的界定是不完全一样的。同时从历史发展变化的角度来看,各国的公共卫生服务系统也在发生变化。传统意义上的公共卫生服务系统包括公共卫生的政府管理部门、公共卫生服务提供机构、公共卫生研究机构等。由于我国尚处于社会主义初级阶段,结合我国初级阶段的特殊国情,我国处于转型时期的公共卫生服务系统应包括政府卫生管理部门、疾病预防控制机构、妇幼保健机构、地方病和专科疾病防治机构以及城乡基层卫生服务机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)。
　　
　　2 我国公共卫生体系信息化建设中存在的主要问题 　　
　　第一,卫生管理体制条块分割的结构和多头管理的局面与国家公共卫生信息系统建设的指导思想和原则相违背,导致中央和地方公共卫生信息系统的纵向建设、区域公共卫生信息系统的横向之间矛盾重重。国家公共卫生信息系统的指导思想是：“统筹规划,国家主导,统一标准,联合建设,互联互通,资源共享。”它的指导原则是：“统一规划、分步实施,突出重点、纵横联网,规范标准、资源共享,平战结合、预警预报,多方投资、分级负责,明确职能、分层装备。”[ZW(]卫生部卫办发［2003］212号文件《卫生部关于国家公共卫生信息系统建设工作有关问题的通知》。[ZW)]而改革开放以来,公共卫生的管理职能从原来由卫生部统一行使,改变为后来部分职能逐渐分离出来,形成多部门管理的局面,各种公共卫生行政机构、社区 、管理部门的多头管理导致协调和统一管理十分困难,而公共卫生信息系统的建设又要求必须统筹规划,统一管理,才能够实现最好效果。我们有没有能力协调好这种关系,直接决定了信息系统建设的成败。另外,医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题严重,国家公共卫生信息体系建设总的建设方针是纵向到底、横向到边的方法建设,以疾病预防控制信息系统的传染病直报最为典型,而地方疾病预防控制信息系统碰到了两难的问题,或者重复建设导致基层重复上报数据,并产生数据不一致的错误；或者将国家系统不覆盖的功能集成进去,但又难度极大。这与城市和地区信息系统与国家的系统之间存在的结构问题是相同的,即国家的纵向系统与地区的横向系统结合，如何构成一个完整有机的公共卫生信息网络,如何结合是一个难点。在建设国家公共卫生信息系统这种超大型信息系统的时候,应该对结构性问题进行充分的研究和论证,以避免系统建设仓促上马导致一系列问题。
　　第二,公共卫生信息系统的建设存在着标准化和数据共享的矛盾。卫生信息标准化是公共卫生信息系统建设首要内容,也是医疗卫生信息系统数据准确性的保证。长期以来，我国公共卫生系统的不同业务领域运行着众多相互独立的信息系统。虽然它们为我国各级政府的决策提供了许多重要依据,但由于存在严重的信息孤岛现象，其作用受到极大限制。信息孤岛现象的主要表现为不同系统之间的数据难以交换、共享,管理部门难以对来自不同地区、不同部门的资源进行有效的整合,从而导致了资源的巨大浪费,从数据表达的角度看信息孤岛现象的原因主要是各地、各部门的信息系统建设缺乏标准化体系的支撑,导致数据来源不一致、统计口径（时间、范围、标准)不同、统计分析算法有异,进而影响数据的完整性和一致性,必定对公共卫生信息系统的数据采集带来很大的困难。病人在一个医院的检查结果,在别的医院无法利用,一些专业子系统之间也难以共享信息,“以患者为中心” 自然也难以由点到面。因此,公共医疗卫生信息系统在建设之初,就必须考虑信息的标准化问题。
　　第三,资金、技术和人才的缺乏。持续有效的资金投入是公共卫生信息系统建设成功的重要因素。自从20世纪80年代我国的医疗体制改革试行以来,政府投入不足是导致公共卫生事业出现问题的一个重要原因。在公共卫生信息系统建设中,这个问题尤为突出。改革开放后,我国实行的财税包干体制使得地方对公共卫生信息建设的投入相对不足,而依靠市场化的调节机制又是十分不明智的行为,因为公共卫生信息化建设依靠市场配置资源的功能是不能干,不愿干也干不好的。只有依靠政府的财政支持才能成功。在技术和人才方面,一个全新的系统对于软件开发企业来说是没有任何经验的,其是需求分析和专业系统机构设计,需要大量的既有丰富的公共卫生专业知识,又通晓信息技术开发的人才,这都是软件开发企业十分缺乏的，这类问题应该由大学或专业研究机构先行进行大量独立的研究。我们国家长期在医学信息学方面没有研究和标准化的投入,表面上节约了经费,但导致系统建设方面的不合理，重复或失败造成的浪费数倍于研究的投入。美国在研究 NHII中,由政府投入巨资对系统的基本结构和功能进行研究,值得我们借鉴。
　　第四,公共卫生信息网络覆盖尚有缺漏。疫情报告、疾病监测系统的网络仅仅覆盖全国县、市、省和国家疾病预防控制机构,而疫情和突发公共卫生事件报告单位和报告人,主要是县及县级以上医疗机构、城市社区卫生服务中心(站)、农村乡镇卫生院、村卫生室,各种形式开业诊所及其医务人员,却不能实现网上直报。
　　第五,卫生执法监督信息系统建设滞后,不适应卫生执法监督工作的需要。全国卫生监督信息系统建设严重缺位,只有个别地区开展卫生执法监督信息化工作,全国没有形成一个完整的系统。