医疗管理损害责任与法律适用

    （二）违反病历资料管理职责致害责任

    《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”这是关于医疗机构对病历资料的妥善保管和提供查询义务的规定。

    病历资料在医疗机构保管，有些医务人员甚至医疗机构将病历资料当成自己的私有财产，随意处置，拒绝提供，甚至进行隐匿、伪造、销毁、篡改等，这是严重的违法行为。《侵权责任法》直接规定医疗机构及医务人员对病历资料负有依规填写、妥善保管和提供查询的义务，并且规定这一义务属于强制性义务，医务人员和医疗机构不得违反。

    在司法实践中适用这一规定，最重要的是确定违反该义务的后果。医疗机构及医务人员违反病历资料的填写、保管义务，法律规定有两种后果：（1）《侵权责任法》第58条在关于推定医疗过错的规定中明确规定“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为可以直接推定医疗技术过错，其基础在于该条规定的医疗机构及其医务人员对病历资料负有的义务，这种推定过错就是违反该义务的法律后果。如果上述行为不构成医疗技术损害责任，则可以构成医疗管理损害责任。（2）填写不当、保管不善、不允许患者查询复制病历资料等行为，不属于推定过错的事由，但侵害了患者的知情权，同样构成侵权责任，应当适用《侵权责任法》第54条来确定侵权责任。例如，某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历资料丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人账户、医药费等报销上损失很大，遂起诉要求医院赔偿损失，法院支持其判决，但判决赔偿的数额较少。[14]医疗机构在履行对患者病历资料的保管义务中未尽管理职责，造成病历资料丢失，具有重大过失，构成医疗管理损害责任，应当对患者的损失予以赔偿。

    （三）救护车急救不及时的损害责任

    救护站接到患者或近亲属的呼救，组织救护不及时，致使患者受到损害的，也属于医疗管理损害责任。医疗救护站接到求救应当及时进行救护，由于过失而延误时间，致使患者发生损害的，应当承担侵权责任。如果医疗机构救护及时，即使有损害，也不承担责任。[15]

    （四）违反管理职责致使产妇抱错孩子的致害责任

    妇产医院违反管理职责，将产妇生产的孩子抱错，造成亲属关系的损害，是一种典型的医疗管理损害责任。这种案件符合《侵权责任法》第54条规定的医疗损害责任的构成要件：（1）患者在诊疗活动中受到损害。患者的这种损害是失去亲人的损害，是将亲生子女弄错，将别人的亲生子女误作为自己的亲生子女抚养，造成亲属身份利益的损害。（2）医疗机构及医务人员有过错。在这类案件中，医疗机构及医务人员的过错十分明显，就是疏于管理，造成失误，属于重大过失。（3）造成损害的行为是诊疗过程中违反医政管理要求的行为，该行为违反了对新生儿的管理制度，造成了患者的损害。（4）该违法行为与患者的损害之间具有因果关系。如果医疗机构及医务人员严格遵守对新生儿的管理规则，就不会出现这样的失误，造成如此损害。[16]

    （五）违法处理患者医疗废物侵害患者权利的责任

    违法处理患者由自己的身体变异而成的医疗废物，侵害了患者对医疗废物的所有权，也构成侵权，应当适用《侵权责任法》第54条的规定确定侵权责任。人体医疗废物从患者人体变异而来，成为特殊物，所有权归属于患者。医疗机构及医务人员将其据为己有，或者未经告知患者而擅自处理，就侵害了患者的所有权。[17]

    （六）医务人员擅离职守的致害责任

    在医政管理活动中，医务人员以及其他工作人员擅离职守，其后果可能也很严重。例如不坚守岗位，工作时间睡觉、看书、请客吃饭，以及后勤水电锅炉等维修部门工作人员失职，导致供水供电中断、仪器故障等，造成患者损害。[18]

    （七）医疗机构违反安全保障义务的致害责任

    医疗机构及医务人员在诊疗活动过程中，对患者违反安全保障义务，在设施设备、服务管理以及防范制止侵权行为等方面存在过失，造成患者损害的，符合《侵权责任法》第37条规定的违反安全保障义务的侵权责任，同时也符合《侵权责任法》第54条的规定，构成医疗管理损害责任。患者可以选择第37条的规定请求医疗机构承担侵权责任，也可以选择第54条的规定请求医疗机构承担损害赔偿责任。

    五、医疗管理损害责任的赔偿法律关系与赔偿责任

    （一）医疗管理损害责任的法律适用

    关于医疗管理损害责任的法律适用，存在下面几个需要解决的问题。

    1．适用《侵权责任法》第54条的理由。《侵权责任法》医疗损害责任一章并没有明文规定医疗管理损害责任，因此，不能直接引用明确的具体条文对医疗管理损害责任予以处理。应当看到的是，《侵权责任法》第54条并不是一个封闭的法律规范，而是医疗损害责任一般条款，具有宽泛的包容性。换言之，第54条除了将第55条、第57条、第59条以及第61条明文规定的医疗损害责任类型包括其中之外，还将第56条、第62条和第63条规定的行为对患者造成损害的责任也都包括在其中，甚至对“医疗损害责任”一章没有具体规定的医疗损害责任，都可包括在内。

    医疗管理损害责任的特征符合第54条规定的要求：第一，受到损害的是患者，符合“患者在诊疗活动中受到损害”对主体的要求；第二，损害的发生是在“诊疗活动中”，也符合这个要求；第三，医疗机构及医务人员有过错，条文并没有说这个过错是何种性质的过错，管理过错应当包含其中；第四，医疗机构承担赔偿责任，无论医务人员由于何种过错，只要在诊疗活动中对患者造成损害，就应当由医疗机构承担赔偿责任。因此，可以适用该条作为医疗管理损害责任的法律依据。

    2．不适用用人单位责任的理由。如前所述，医疗管理损害责任是一种特殊的用人单位责任，也符合《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任。对医疗管理损害责任为什么要适用第54条而不适用第34条第1款的规定，其理由是：第一，医疗管理损害责任发生在医疗机构的诊疗活动中，发生的环境具有特殊性；第二，医疗管理损害责任的违法行为造成损害的是“患者”，而不是一般的“他人”，这一点与用人单位责任有所差别；第三，在医疗管理损害责任发生之前，医疗机构与患者之间具有医疗服务合同关系，而用人单位责任并不作此特别要求，而通常是造成不具有合同关系的他人损害；第四，医疗管理损害责任已经符合具有特别法性质的第54条规定的要求，而《侵权责任法》第34条第1款规定与第54条规定属于一般法与特别法的关系，应当优先适用特别法的规定。

    3．第54条能否作为请求权的法律基础。《侵权责任法》规定的医疗损害责任的请求权基础究竟规定在哪个条文之中？第55条、第57条、第59条和第61条都明确规定了受害患者的损害赔偿请求权，自不待言。而第56条、第62条和第63条都没有规定侵权请求权，这些条文无法作为请求的法律基础。

    《侵权责任法》第54条就是为全部医疗损害责任提供请求权法律基础的规范。它的具体用法是：首先，当出现《侵权责任法》第56条、第62条和第63条这3个条文描述的医疗损害责任的情形时，应当以第54条作为请求权的法律基础，提出损害赔偿请求，依据该条文确定医疗损害责任。其次，当出现《侵权责任法》第7章没有明确描述的医疗损害责任，符合第54条描述的医疗损害责任的构成要件时，可以直接适用第54条，作为请求权的法律基础，向医疗机构请求损害赔偿，确定医疗机构的赔偿责任。医疗管理损害责任属于这种情况。

    （二）医疗管理损害责任与用人单位责任竞合的处理

    应当承认，医疗管理损害责任与《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任存在着竞合关系。因此，尽管其属于《侵权责任法》第54条调整的范围，但如果受害患者坚持以用人单位责任请求按照《侵权责任法》第34条第1款的规定确定侵权责任，也应当允许，因为毕竟医疗管理损害责任与用人单位责任具有一致性，形成了侵权责任竞合。

    发生责任竞合，其后果是权利人选择对自己最为有利的请求权行使，在最大范围内保护和救济自己受到损害的权利。比较起来，以《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任的法律规范作为患者的请求权基础，比适用《侵权责任法》第54条规定的医疗管理损害责任在某些方面具有优势，因为用人单位责任适用过错推定责任原则，而医疗管理损害责任适用过错责任原则。不过，选择医疗管理损害责任也有有利之处，即因果关系证明存在举证责任缓和的可能性，证明比较容易，而用人单位责任不存在这样的可能性。根据自己的实际情况进行利益衡量，患者可以主张不选择《侵权责任法》第54条的规定作为请求权的法律基础，而选择第34条第1款的规定作为请求权的法律基础，对此法官应当准许。

    （三）医疗管理损害责任的赔偿法律关系

    医疗管理损害责任的赔偿责任形态是替代责任，即医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。具备上述侵权责任构成要件的，发生医疗管理损害责任替代责任形态。其表现为：医务人员在诊疗活动中，违反管理要求实施行为，造成患者损害，医务人员作为行为人，医疗机构作为赔偿责任人，由医疗机构承担赔偿责任。如果医务人员有过错，在医疗机构承担了赔偿责任之后，医疗机构有权向其进行追偿。不论是依照《侵权责任法》第54条请求医疗机构承担医疗管理损害责任，还是依照第34条第1款请求医疗机构承担用人单位责任，这个规则都不会变化，都是替代责任。

    （四）医疗管理损害责任的赔偿内容

    医疗管理损害责任的赔偿，适用《侵权责任法》第16条、第17条、第19条和第22条的规定，分别按照人身损害赔偿、财产损害赔偿和精神损害赔偿确定的方法计算赔偿数额。造成患者人身损害的，应当按照人身损害赔偿的计算方法，赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成患者残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成患者死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。造成财产损失的，按照财产的损失价值确定赔偿数额。侵害患者人身权益，造成患者严重精神损害的，还可以请求精神损害赔偿。
 
 
 
 
注释:
[1]参见定庆云、赵学良：《医疗事故损害赔偿》，人民法院出版社2000年版，第186页。
[2]参见杨立新：《医疗损害责任研究》，法律出版社2009年版，第120页。
[3]参见王利明、周友军、高圣平：《中国侵权责任法教程》，人民法院出版社2010年版，第596页。
[4]参见注[2]，第141页。
[5]参见杨立新：《侵权法论》，人民法院出版社2011年版，第449页。
[6]参见王喜军、杨秀朝：《医疗事故处理条例实例说》，湖南人民出版社2003年版，第6页。
[7]参见注[1]。
[8]参见杨立新：《侵权责任法》，法律出版社2011年版，第232页。
[9]参见张新宝：《侵权责任法》，中国人民大学出版社2011年版，第154页。
[10]参见王利明：《侵权责任法研究》（下册），中国人民大学出版社2011年版，第87页。
[11]参见杨太兰主编：《医疗纠纷判例点评》，人民法院出版社2003年版，第218页。
[12]参见孟强：《医疗损害责任：争点与案例》，法律出版社2010年版，第97页。
[13]参见注[10]，第434页。
[14]参见刘鑫等：《侵权责任法医疗损害责任条文深度解读与案例剖析》，人民军医出版社2010年版，第167页。
[15]典型案例参见注[11]，第212页及以下。
[16]典型案例参见注[5]，第375页。
[17]典型案例参见杨立新主编：《民法物格制度研究》，法律出版社2008年版，第100页。
[18]参见注[1]，第190页。