试论我国医疗体制改革的路径
摘 要：医疗体制改革是一项直接涉及到广大群众切身利益的改革，改革的成败关系到我国居民基本健康权利的保障和人力资本素质的提升。以往我国医疗体制的改革，是选择了一条市场化的道路，虽然极大地提高医疗机构效率运营，同时也引发了新的矛盾。其中一个突出的问题便是大多数居民失去了原有的医疗保障，他们承担了过多的改革成本。这种结果既不利于居民整体福利水平的提高，也有悖于改革的目标。
关键词：应用医疗／改革/服务／医疗成本
上个世纪90年代，在全国范围内的医疗体制改革，被看作是力度较大、成效显著的一项改革。的医疗体制改革确实给我们生活带来很多的变化，但也带来了新的矛盾。一方面老百姓越发感到“看病难、看病贵”，据权威机构的调查统计，90%的人对医疗变化表示不满。另一方面医疗机构的利用率却在不断地下降。据卫生部统计，2003年我国患病人数比 1993年增加了7.1亿，而就诊人数比1993年却减少了5.4亿。病床使用率城市由81%下降到61%，由44%下降到33%。城乡居民有48%的人有病不去就医，有29.6%的人应住院未去住院，其中大部分原因是原因。这一矛盾的现象不得不让我们反思中国医疗改革的问题及路径选择。
一、我国医疗改革的进程及基本做法
改革开放后，各项改革开始起步，医疗改革也开始酝酿。特别是在确定了市场化改革的目标后，医疗改革便开始了市场化的进程。从医疗供给角度，强调医疗机构的市场主体地位，建立多元化的医疗服务供给体制。具体的做法是，在城市首先将作为事业单位的公立医疗机构推向市场。自办的为职工服务的医疗机构也随着企业制度的改革被作为企业办社会的一项内容从企业主业中分离并走向市场。虽然这些机构并未进行产权制度的改革，但随着政府对公立医疗机构拨款的不断减少和企业资金的供应的终止，其运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。因为他们要靠服务收费来弥补成本。
从医疗的需求角度，市场化改革实际上将医疗产品的需求作为一种私人物品的需求。既然是私人物品就需要以个人支付为主。在城市，职工在经历了短暂的定点定量享受免费的有限医疗服务后，便开始了向市场化的医疗保障制度过渡。最初1994年在“两江”地区搞试点(江苏的镇江和江西的九江)。1998年又将两江的医改经验在全国推广。在农村，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；因为该制度赖以生存的体制基础已经不复存在。从此以后，农民的求医问药便只能依靠自己的力量。
中国的医疗卫生体制变革的基本走向是市场化。因为从供给层面看，现在基本形成了商业化的服务提供模式。主要表现在，各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面，计划体制下福利性的医疗保障制度解体后，居民医疗服务的满足只能通过市场来实现，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1.2亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。可见，中国的医疗改革在把公立医疗机构推向市场的同时，也把大多数居民医疗需求推向市场，他们失去了原有的医疗保障。特别是收入极不稳定、低收入和无收入的居民，他们游离在社会统筹的医疗保障制度之外。
二、中国医疗改革的成本分摊分析
在由福利性的医疗保障转向市场化的医疗保障过程中，医疗改革成本由谁来承担的，我们可以通过几组数据清晰地看到。
首先我们看近10几年来医疗费用构成的变化。根据历年卫生统计年鉴的财政预算支出，还包括了医疗以外的公共卫生支出，如把公共卫生支出扣除，个人支出的比例还要大。医疗转轨过程中，卫生总费用2003年比1990年增长8.63倍，政府预算支出只增长6.07倍，社会卫生支出6.17倍，而个人支出增长13.77倍。卫生总费用的增长主要是靠个人卫生支出增长拉动的。其次，人均收入的增长与医疗费用的变化，根据历年中国统计年鉴和卫生统计年鉴得出的列表，可以看出，一次就诊和一次住院费用上涨最快是1993年到2001年。但1993到1998年的上升基本上是与人均收入的增长同步的。这一阶段是我国价格改革力度较大的年份，医疗制度改革也处于起步的试验阶段，医疗费用的上涨是正常的。但1998年到2003年，医疗费用以每年 30%以上升势加速上扬，远远超过了人均收入7%的增长速度。这一阶段正是医疗保障制度改革在全国各城市普遍推广的时期。在此之前，由于公费医疗实行定点的费用包干、超支由承担，而劳保医疗的费用也由于企业制度改革的深化，严格受到企业预算的约束，因此医疗费用的上涨由于受到供给方的控制其增长并不很快。而1998年以后，随着大规模的医疗保障市场化的改革，医疗费用主要由个人承担，来自供给方的医疗费用控制约束被解除了。相反，医疗机构为了提高自身的经济利益，必须利用医疗技术上的垄断性和信息的优势，千方百计的诱导医疗需求。医疗费用便有如脱了缰的野马。
通过以上分析可以看出，我国在医疗改革市场化的过程中，医疗改革的成本更多的由广大居民承担，负担最多的是没有任何医疗保险保障的弱势群体。目前，我国收入分配中的诸多问题，其中就有医改的因素。
三、我国医疗改革的主要问题及反思
市场化走向的医疗体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。
但医疗改革也存在着严重的问题。以往中国医疗改革路径选择是存在偏差的，我们认为主要失误有以下几个方面：
(一)过多的依靠市场来解决居民医疗卫生的问题，医疗服务的可及性丧失。
医疗产品本身的可排他性使之成为私人产品，但医疗卫生又具有较强外溢性，使它又具有公共产品的性质。同时，医疗服务技术上的复杂性和医患双方信息的不对称，使得医疗服务的提供者与其他商品和服务提供者相比具有一种特别的优势，即可以通过医疗服务诱导过度需求，实现供给者利益最大化目标。医疗市场是典型的非竞争性市场，从某种意义上说是一种卖方垄断的市场。这也使得医疗产品的价格无法反映真实的需求，不能根据等边际的原则来实现供需均衡。从需求方来看，医疗产品的公共品性质，决定了它的可及性，即应是广大居民普遍可享受到的服务。但市场化的医疗保障，使得医疗需求成为一种主要依靠个人有支付能力的需求，如果不能通过市场以外的力量对其进行帮助，个人支付能力较低的居民将无法享受医疗服务。公共物品的可及性就无法实现。特别是在我国，广大的居民在刚刚解决了温饱，就将住房、、医疗等一整套接近市场化改革推出，其医疗的支付能力更为有限。因此，医疗资源的市场配置存在着严重的市场失灵，必须通过政府介入来解决。实际上就是在许多发达的市场经济国家，考虑到医疗卫生的公共性质，政府对本国居民提供了完全或大部分的免费服务。
(二)医疗卫生事业走上了一条资本密集型的高成本道路，偏离了的国情
在医疗改革过程中，由于国家对医疗机构资金拨付的不断减少，医疗机构的服务费用的补偿实行“药品加价、检查项目收费”，这必然滋长医疗机构逐利化的倾向。为了得到更多的加价和收费，实现利益最大化，他们不断的向西方发达国家进口高档的医疗设备，购进高价的新特药品，并通过将医务人员的劳动补偿与医疗行为挂钩、按科室核算、按收入提成，诱导需求。把高额的医疗设备的成本和使用收益转嫁给患者。在许多，不管患者病情轻重、手术大小都必须进行全身性各种检查，不同的医疗机构相互之间也不认同医疗检验和诊断结果，给病人的身心和上都造成很大的影响。现行的医疗机构费用的补偿机制，激励医疗机构上设备、上档次，追求资本密集型的发展。目前中国医疗资源很有限，有限的资源又用在了少数大医疗机构的高精尖设备上，这在人口占世界人口的22%、人均卫生资源仅占世界总资源的2%的国度中，无疑又是一个巨大的浪费。我国是一个人口大国，现阶段又处于经济发展的重要时期，这就决定了有限的医疗资源必须用在低成本的医疗项目上，才能以较少的投入服务更多的人口。
(三)医疗服务体系中政府和市场作用领域的错位，不同医疗机构服务的对象倒置
我国医疗改革的目标是建立多层次、多元化的医疗供给体系和医疗保障格局。但我们在医疗卫生市场化的改革中，没有顾及医疗领域的特殊性，强调了与其他领域改革同一的思路和做法，即“抓大放小”。这种思路在医疗领域存在重大缺陷。因为“抓大”意味着要保证大的医疗机构的国有化性质，即政府只对大的公立医院给与一定的财政补贴，而“放小”实际上是将中小医疗机构全部放开，即允许各种民间和私人资本进入中小医疗机构。在现实中，规模较大的公立医院的产权制度改革确实尚未进行，非常有限的财政用于医疗方面的资金80%也都用在了城市那些三级以上的大型综合医院，即医疗服务的高端市场。而在县区、街道和广大的低端的医疗服务市场到处活跃着私人医院和个体诊所。由于国家规定各医疗机构收费，是以医疗机构的等级的划分为标准的，等级较高的医院机构收费标准也高，这就决定了能够进入这些机构的必然是能够享受各种医疗保险的一部分正规就业的群体和少数收入较高的阶层，而另外一些只能进入那些收费较低的私人诊所。而私人的医疗机构是盈利性的医疗机构。为了维持低成本的运行，只能接受被大的公立医疗机构排挤的弱势群体。低收费可能伴随着低质量的医疗服务，乃至造成非法行医和黑诊所像毒瘤一样不断地滋生。使患病的居民小病拖大，大病拖重，医疗事故屡屡发生。由于大的医疗机构对弱势群体的不可及性，使非常有限的财政补贴资金实际暗补了相对的高收入者。
四、医改的路径选择
医改要继续进行必须调整思路，中国医疗改革的路径选择我们认为应注意把握以下几点：
第一，政府在居民医疗卫生方面应承担更多的责任，医疗服务的融资应以政府为主，而不能把它交给市场，这也是许多发达国家的基本做法。在已建立市场经济的国家中，除美国之外，所有国家政府都承担了近3／4的卫生总开支。英国、瑞典和挪威，用财政税收支持由政府直接提供卫生服务；在法国、德国及日本社会保障是占主导地位的医疗筹集方式，但政府为社会保障融资达60%以上；美国被公认为是比较典型的市场化医疗体制，大多数就业的人口，强制地实施由雇佣双方缴费的统筹医疗保险。但无法进入统筹保险的特殊群体，由政府提供医疗保障。每年政府用于医疗方面的公共支出占卫生总支出的比重的近46%，私人保险慈善机构占35%，自费支出只占19%。
当然，我国目前财政用于医疗方面的资金还很有限，无法撑起全民的医疗保障。如何解决医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，其出路是，一定要合理地选择政府医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。
即应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务，放弃那些按照现有技术可以取得较好效果但成本非常高昂的临床服务。
在医疗融资方面，政府要保证每年的公共卫生支出有所增长。同时要通过政府的各种政策和手段，动员社会资金为医疗卫生融资。
第二，中国的医疗卫生事业必须走一条劳动密集型的发展道路，这是具有中国特色的一条道路。其原因之一是，中国的医疗资金投入有限，将有限的资金用于高成本的物质资本投入上，固然可以通过提高诊治水平从而提升医疗服务的质量，但在有限资源的约束下，必然会出现质量对数量的替代。要实现医疗服务的可及性，关键是增加医疗服务人口的数量。当然这不是说，忽视医疗技术的进步和发展，不重视诊治水平和医疗质量的提高，而是把重点放在哪一方面，现在医疗领域所要解决的主要问题是医疗服务的普遍性问题。在一些大的综合医院，仍然要保持一定数量的先进的医疗设备，不断提高疑难病的诊断能力和治疗水平。二是因为，中国的人力资源丰富，特别是随着这些年高校的扩招，各医学院校培养了大批的专业性医护人员，医疗的人力资源充足。近几年来一些大的综合性医院由于资本有机构成在不断提高，人力资源显得过剩，对医学院校学生的吸纳能力有限。相反一些基层的医疗机构由于数量众多，资本有机构成低，需要大批专业技术人员。通过有效的政策引导，鼓励这些毕业生去基层工作，实现医疗人力资源的充分利用。原因之三是，中国传统医疗的中医中药有广阔的市场，它对于一些常见病和多发病的诊治还是很有效的，而且它是典型的劳动密集型的医疗服务。因此，我国应发展中西医结合的医疗服务项目，这既是必要的又是可能的。
第三，在多元化的医疗服务体系建设方面，要明确政府与市场各自活动的领域。要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。因此，政府应保证初级的低端医疗服务的公共供给，或政府对初级的医疗机构提供资金帮助，使之为大多数居民提供免费的或低成本的服务。为了提高公共医疗的效益，政府也可以参照世界卫生组织所倡导的一揽子服务计划，精心设计一个医疗“服务包”，规定由政府提供的免费和低费服务的病种、诊疗项目和手段、药品目录，由各种医疗机构提供，政府买单。超出服务包的范围，再由个人和社会资金解决。在高端的服务市场，一些大型综合医院应尽快进行产权制度改革，允许各种资本进入，按市场原则经营。这样既可以促进医疗技术水平的不断提高，又满足了不同层次的医疗需求。当然，国家要对这些医疗机构进行必要的监管，同时对一些特殊群体，还要建立重特大疾病的医疗救助制度。医疗市场中政府与市场的分工与其它领域不同，从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
医疗改革是一项复杂的系统工程，涉及到方方面面的利益，难度大，任务艰巨。其实医改是世界性的问题。即使已经建立了比较完备的医疗保障制度的国家，也面临着许多问题。像英国，由国家出资实行全民的免费医疗保障，公平保证了，可效率解决不了，排队等候成了这一制度的特点。美国的医疗保障制度虽然政府和市场有合理的分工，但最近几年，随着人口老龄化和医疗价格的不断上涨，使得公共的医疗开支在不断攀升，政府的负担越来越重，有人担心这个保障体系是否会崩溃。所以，他们同样面临着医疗改革的问题，只不过是问题的性质有所不同。
