重庆地区儿科第三代头孢菌素的使用与革兰阴性杆菌耐药现状分析

          作者：王刚，陈沅，匡凤梧，刘恩梅，熊菀，刘作义，

                        黄英，刘岚，沈叙庄，杨永弘

【摘要】  目的：了解重庆地区儿科第三代头孢菌素（TGC）的使用与临床分离G?杆菌的耐药情况，为临床合理使用TGC，遏制G?杆菌耐药分离株的增长提供。方法：从HIS系统中提取2002年1月至2005年12月所有来院就诊病人消耗的TGC药品资料，并统计TGC的用药频度；微生物室的细菌学检查按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行培养，分离鉴定细菌，药敏采用Kirby?Bauer纸片扩散法，收集同期全院所有临床科室在细菌室的送检标本和G?杆菌检测结果的详细资料进行统计分析。结果：4年中消耗TGC的DDDs和金额分别占同期抗生素的6.42%和15.23%，单品种主要集中在头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮等4个品种上；临床分离菌株以G?杆菌为主，占临床分离菌株的67.96%，其中以大肠埃希氏菌（38.38%）、肺炎克雷伯菌（34.83%）、铜绿假单胞菌（13.36%）和流感嗜血杆菌（9.51%）为主；4年中G?杆菌对4个TGC品种的耐药率分别为45.56%、40.19%、47.75%和48.28%，TGC消耗量（DDDs）与G?杆菌耐药率之间具有相关性（r=0.7751，P=0.039）。结论：要遏制G?杆菌耐药性的快速增长，规范和合理使用TGC是关键措施之一。

【关键词】  第三代头孢菌素；革兰阴性杆菌；细菌耐药性；儿童

第三代头孢菌素（TGC）具有广谱、低毒、高效及良好的药代动力学特征，对革兰阴性（G?）杆菌具有良好的杀菌效果。近年来，随着临床对该类抗生素普遍的大量应用甚至过度使用，导致临床耐药菌分离株不断上升，以及产酶菌株的日渐增多，临床疗效逐渐降低。为了解国内儿科临床对TGC的使用和使用水平与细菌耐药的相关性，为使用该类抗生素，遏制耐药菌株的快速增长提供参考，为此，在国家科技部的资助下，由首都医科大学附属北京儿童医院牵头，我院参加的十五科技攻关项目，自2002年始至今对此作连续动态监测。现对我院2002～2005年使用TGC及G?杆菌耐药状况的监测结果报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　1.1.1  药品资料 

　　从医院HIS服务器中提取我院2002年1月～2005年12月所有来院就诊病人消耗的TGC药品资料详情，将相关内容录入Excel表格中进行汇总、统计。

　　1.1.2  病原菌监测资料 

　　收集全院所有临床科室同期在微生物室的细菌学检查和药敏结果（除去同一患儿同一部位的重复标本和菌株），选取G?杆菌的分离和耐药资料进行统计。

　　1.2  方法

　　1.2.1  用药频度（DDDs） 

　　参照WHO推荐的限定日剂量（Defined Daily Dose，DDD）［1］方法和原理，以2000年版的《药典》和《中国药典临床用药须知》、部分新药品种采用说明书以及儿童专科疾病的习惯用药的剂量确定其DDD值，同一品种不同规格和厂家的药品折算成克后求和为其总消耗量，但同一品种不同给药途径则分别计算；用药频度（DDDs）=某药物的年消耗量（g）/该药的DDD（每人g/d），以此分析抗生素的消耗趋势。

　　1.2.2  药敏试验 

　　按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行培养，分离鉴定细菌以Microscan Walkaway?40机自动完成，药敏采用Kirby?Bauer纸片扩散法（药敏纸片均为英国Oxoid公司产品），质控菌ATCC25922、ATCC25923、ATC29853购自卫生部临检中心，每批试验同时进行质控监测，按美国国家临床实验标准委员会（NCCLS）相应年份的标准［2］判断结果，用WHONET?5软件处理数据和自动分析。抗菌药物以青霉素（PEG）等26种抗生素及其酶复合制剂为主，根据不同菌种选择其中部分抗菌药物进行药敏试验。

　　1.2.3  数据处理 

　　采用SPSS for Windows 10.0软件对各组数据进行分析和检验，显著性水平设为0.05。

　　2  结果

　　2.1  TGC消耗
    　　
　　2002年1月～2005年12月先后使用14个TGC品种，消耗TGC的DDDs总数为1 052 255个日，金额为23 685 210元，见表1和表2，分别占同期消耗抗生素的DDDs和金额比为6.42%和15.23%，见图1。消耗TGC的DDDs以2003年最低，其前后均有不同程度的增加，金额以2005年为最低；消耗TGC单品种的DDDs及金额前4位分别是头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟，见图2。它们累计DDDs和总额占同期TGC的72.12%和62.83%，因此，本文以此4个品种来反映TGC的消耗情况。表1  2002、2003年第三代头孢菌素的消耗情况（略）表2  2004、2005年第三代头孢菌素的消耗情况（略）

　　2.2  病原学监测

　　2.2.1  临床分离菌株 

　　2002年1月～2005年12月本院微生物学室共采集到临床病原学监测标本21 081份，分离病原菌4 516株，阳性分离率为21.42%，其中G+菌1 447株占分离株的32.04%；G?杆菌3 069株，占分离株的67.96%。在3 069株G?杆菌中大肠埃希菌1 178株占38.38%（其中产超广谱β?内酰胺酶ESBLs 128株，为同类分离株的10.87%），肺炎克雷伯菌1 069株占34.83%（产酶菌200株，为同类分离株的18.71%），铜绿假单胞410株占13.36%，流感嗜血杆菌292株占9.51%，其他G?杆菌120株占3.91%。可见G?杆菌主要集中在前4种（共2 949株占96.09%），本文仅对此4种G?杆菌的药敏情况进行探讨。

　　2.2.2  标本来源 

　　3 069株G?杆菌中来自痰或咽拭子1 897例占61.81%，来自脑脊液、血液、浆膜腔等封闭性标本377例占12.28%，来自外科手术感染部位的腹腔、阑尾、腹膜、伤口渗液等257例占8.37%，来自中段尿液、尿道分泌物251例占8.18%，来自其他类标本287例占9.35%。

　　2.2.3  患者人群分布 

　　在3 069株临床分离G?杆菌中有1 190例分离自男性患儿，1 879例分离自女性患儿，男女比例为1∶1.58；年龄最小的5天，最大的14岁，其中<1岁1 138例，占37.08%；1～2岁612例，占19.94%；～3岁428例，占13.95%；～6岁527例占17.17%；≥6岁364例占11.86%。

　　2.3.4  基础疾病的构成 

　　3 069株G?杆菌临床分离菌株分别来自下呼吸道感染性病变（包括支气管炎、毛细支气管炎、肺炎）1 275例（41.54%）；感染性腹泻、重度脱水、代谢性酸中毒或伴呼吸性碱中毒314例（10.23%）；哮喘244例（7.95%）；尿道炎、盆腔炎226例（7.36%）；胸膜炎、腹膜炎208例（6.78%）；新生儿脐部感染194例（6.32%）；颅内感染192例（6.39%）；阑尾炎128例（4.17%）；腮腺炎92例（2.99%）；菌血症71例（2.3%）；眼结膜炎、眼内囊炎8例（0.26%）；其他117例（3.81%）。

　　2.3.5  TGC的消耗与G?杆菌的耐药
 
　　分离的3 069株G?杆菌中有1 786株对所试验的TGC抗生素存在不同程度的耐药，平均耐药率在40%以上。其中肠杆菌科的大肠埃希菌和克雷伯氏杆菌临床分离株产酶率（主要为ESBLs酶）平均为10.87%和34.83%；分离株对TGC耐药率与产酶率的变化与同期消耗TGC的DDDs基本一致（见图3）；TGC的消耗量DDDs 2002年至2005年分别为184 404、121 618、321 634和424 599个日，同期消耗的抗生素DDDs分别为3 980 681、3 486 936、3 962 156、4 971 145个治疗日，4年中消耗的TGC累计DDDs占同期抗生素使用量的6.42%（1 052 255/16 400 918）；4年中G?杆菌对TGC的耐药率分别为45.56%、40.19%、47.75%和48.28%，对TGC消耗量（DDDs）与G?杆菌耐药率之间经线性回归分析，结果TGC消耗量与G?杆菌的平均耐药率之间具有相关性（r=0.7751，P=0.039）。G?杆菌对孢曲松（CRO）、头孢他啶（CTZ）、头孢哌酮（CPZ）、头孢噻肟（FTX）等4种常用TGC的耐药率变化见图4。

　　3  讨论
    　　
　　ESBLs是丝氨酸蛋白酶的衍生物，存在于细菌中，可水解β?内酰胺环，对绝大多数青霉素和头孢菌素耐药，迄今为止已发现ESBLs百余种［9］，其中TEM型67种、SHV型24种、OXA型8种、CTX?M型12种、PER型2种； 国内ESBLs主要为SHV和CTX?M型， 这与国内大量应用TGC有关［3，4］，肠杆菌科细菌最常见于克雷伯菌属，其次是大肠埃希菌产ESBLs，不仅是该类细菌对广谱β?内酰胺类抗生素耐药的主要原因，同时也很容易波及到其他需氧G?杆菌产生多重耐药，甚至引起院内暴发流行［5］。
    　　
　　据报道国内不同地区使用第三代头孢类抗生素的种类和数量差异是导致分离大肠杆菌、肺炎克雷伯菌耐药株有较大差异（15%～35%）的主要原因之一［6］，同时也是导致其产酶（主要为ESBLs酶）菌分离株迅速上升、选择性耐药的主要诱因之一［7，8］。本次调查结果（表1和表2）显示第三代头孢菌素DDDs的消耗量2002年至2005年分别为184 404、121 618、321 634和424 599个治疗日，4年中G?杆耐对TGC的耐药率分别为45.56%、40.19%、47.75%和48.28%，2003年中TGC消耗的DDDs为最少则相应的耐药率和ESBLs的分离率也最低（图3），相关性分析显示TGC的消耗与G?杆菌耐药率存在一定的相关性，也再次说明了这一。
    　　
　　尽管细菌对抗生素耐药的相关因素十分复杂，但抗生素的使用与其耐药性的发生之间无疑存在密切关系。G?杆菌通过产β?内酰胺酶对第三代头孢菌素的耐药性逐渐增加同时伴有对碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素耐药［8］是当前很严重的问题。总之，诸多表明抗生素的使用与细菌耐药存在内在的因果关系，要遏制细菌耐药性的快速增长，规范和合理使用抗生素是成败的关键所在。

【文献】
  ［1］Antibiotical therapeutic chemical (ATC) classification index with Defined daily Doses (DDDs). WHO Collaborating Centre for Drug statistics Methodology, Olso Norway, 1997.

　　［2］National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing ［S］. Tenth informational supplement M100?S10, 2000: 1?54.

　　［3］Wang H, Kelkar S, Wu W, et al. Clinicl isolates of Enterobacteriaceae producing extended?spectrum in china ［J］. Antimicro Agents chemother, 2003, 47: 790?793.

　　［4］熊自忠, 朱德妹, 汪 复, 等. CTX?M?12编码基因的克隆、表达及序列分析［J］. 中华传染病杂志, 2003, 21: 110?113.

　　［5］ 徐英春, 陈民钧. AMPC酶与革兰阴性菌的耐药特征［J］. 中华微生物学与免疫学, 2001, 21: 14?16.

　　［6］马 越, 李景云, 张新妹, 等. 1999～2002年北京/广东/湖北和辽宁省大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯氏菌临床分离株耐药性比较分析［J］. 抗生素杂志, 2004, 29: 226?234.

　　［7］汪 复, 朱德妹, 胡付品, 等. 上海地区细菌耐药性监测分析［J］. 中华医学杂志, 2001, 81: 17?19.

　　［8］Milan Kolar, Karel Urbanek, Tomas Latal. Antibiotic selective pressure and development of bacterial tesistance ［J］. Intemational Joumal of Antimicrobial Agents, 2000, 17: 354?363.