血液灌流治疗儿童毒鼠强中毒血液中的毒物浓度监测

                  作者：陈怡禄，高岩，卓仪，朱丽萍，李颖杰，

                       黄跃，邓六勤，欧阳珊，叶红，钟桴，梁小丽

【摘要】  目的：探讨应用血液灌流（HP）儿童毒鼠强（TET）中毒血液中毒鼠强的毒物浓度监测。方法：应用HP治疗6例TET中毒的重症患儿；气相色谱（GC）法检测TET血中浓度。结果：TET中毒的重度患儿在HP治疗阶段与非HP治疗阶段，TET的代谢消除半衰期（t1/2）分别为（3.86±0.89）h（n=9，范围2.25～5.27 h）和（90.19±92.21）h（n=5，范围35.40～253.39 h）。结论：HP能安全、有效地治疗TET儿童中毒。TET中毒患儿在HP治疗时的t1/2明显变小，表明HP能加快TET从患儿体内排泄的速度。

【关键词】  毒鼠强；中毒；儿童；血液灌流；临床毒代动力学

毒鼠强（Tetramine，TET），又称三步倒，化学名为四次甲基二砜四胺，是高毒性灭鼠药，其对人畜高毒，并能引起二次中毒，误服受污染食物死亡率高［1］。儿童TET中毒的临床救治已有许多报道，也有应用血液灌流（Hemoperfusion，HP）治疗小儿重度灭鼠药中毒的报道［2，3］。生物样品中TET的检测方法有化学分析法、色谱法以及色谱?质谱联用等［4］。临床毒代动力学是指应用药物代谢动力学原理，研究体内中毒物质（包括药物、毒物等）的浓度变化，即中毒物质在体内的吸收、分布、代谢或生物转化和排泄的过程［5，6］。本文主要报道应用气相色谱法（GC）测定血液中TET的浓度，考察6例TET中毒儿童应用HP治疗的临床毒代动力学。

　　1  材料与试药

　　1.1  试剂、仪器和设备
    　　
　　乙酸乙酯（AR，上海化学试剂厂）；毒鼠强对照品（20000126A，白色粉末状，其含量不小于99%，济南化工厂）；血浆制品（2003051201，广州市中心血站）；GC/MS联用仪（Water公司）；JHPUS?1血液净化系统（广州市暨华医疗器械有限公司）；Adsorba150C～300C血液灌流器（Gambro公司）；HP?5890A气相色谱仪（氮磷检测器）。

　　1.2  研究对象
    　　
　　纳入标准：2000年以来（本院2000年开始开展TET监测）经临床和实验室确诊为TET中毒的患儿；临床出现频繁抽搐、嗜睡、昏迷、呼吸衰竭及多器官损害等的重症者；应用HP治疗；患儿监护人（父母）签署书面知情同意书。

　　1.2.1  TET中毒的诊断与HP治疗 

　　采用GC/MS联用仪进行中毒物质鉴别。6例患儿的胃内残留物或洗胃液样品送广州测试分析中心做中毒物质定性分析，所有样品中均含有TET，实验室诊断为TET中毒。TET中毒的重症患儿应用急救常规治疗和HP治疗。HP治疗方案采用本院制订的操作方法［2］，灌流时间为2 h，灌流量为50～150 mL/min，依据患儿临床表现调整。若患儿在进行第1次HP治疗后12 h，又出现临床病危症状，则进行第2次HP治疗。

　　1.2.2  患儿血标本采集 

　　6例TET中毒的重症患儿，中毒后在外院治疗至少1周后，转入本院应用HP治疗。年龄3～8岁，男4例，女2例；其中3例进行了一次HP治疗，另3例进行了二次HP治疗。在治疗过程中的不同时间分别取患儿血液2 mL，分离血浆，?20 ℃存储备用。

　　2  方法

　　2.1  GC法测定TET的血药浓度

　　2.1.1  GC色谱条件 

　　色谱柱为HP?5弹性石英毛细管柱（30 m×0.25 mm×0.25 μm）；载体：高纯氮气，柱头压力35 KPa，不分流进样，分流时间0.75 min，隔垫清扫1.6 mL/min；温度：进样口250 ℃，检测器250 ℃，柱温初始150 ℃保持1 min，再以10 ℃/min的速率升至250 ℃，保持1 min。

　　2.1.2  血浆样品处理 

　　血浆样品混匀后，精密量取1 mL血浆置于10 mL普通试管中，再加入2 mL乙酸乙酯，振荡混匀4 min，3 000 r/min离心4 min，取出有机相；血样再次用2 mL乙酸乙酯萃取；合并有机相置于另10 mL试管中，在40 ℃水浴下氮气吹至近干，残渣精密加0.1 mL乙酸乙酯溶解，取1 μL做GC分析，保留时间定性，峰面积定量。空白血浆、空白血浆加入TET标准品和TET中毒患儿血浆经“血浆样品处理”项下的方法处理后进样得到的色谱图见图1，TET的保留时间约为12.5 min。

　　2.1.3  标准曲线及线性方程 

　　精密称取经硅胶干燥至恒重的TET对照品10 mg，以乙酸乙酯溶解配制成1 mg/mL的贮备液（TET标准液）。取1 mL空白血浆5份，各精密加入一定量的TET标准液，使成TET浓度分别为100、200、300、400、500 ng/mL的血浆样品，按“血浆样品处理”项下操作，以色谱峰面积分值（A）对TET浓度（C）作线性回归得标准曲线。在100～500 ng/mL浓度范围内线性关系良好，回归方程：A=1473C?108，r=0.9972（n=5），最低检测浓度为100 ng/mL，最低检测限（三倍噪声）为2 ng/mL。

　　2.1.4  精密度与回收率试验 

　　取空白血浆，照上述方法配制含TET浓度分别为100、200、400 ng/mL的低、中、高三个浓度的血浆样品，按“血浆样品处理”项下操作，分别考察其日内、日间变异（RSD）和回收率，结果见表1。表1  回收率及日内、日间精密度结果（略）

　　2.2  数据处理
    　　
　　根据药物代谢动力学的原理［7］，应用药物代谢消除相2点法（Ⅰ法）、多点（至少3点）回归法（Ⅱ法），估算在HP过程中和非HP阶段的TET消除半衰期（t1/2）。K为消除代谢速率常数。

　　Ⅰ法：K=(lnC2?lnC1)/(t2?t1)，t1/2=0.693/K

　　Ⅱ法：lnC=a+Kt，t1/2=0.693/K

　　3  结果

　　3.1  TET中毒儿童的药时曲线图
    　　
　　6例TET中毒儿童救治过程中的毒物血药浓度?时间图见图2。

　　3.2  TET中毒儿童不同阶段的t1/2值
    　　
　　6例TET中毒儿童在救治过程中，在HP治疗阶段和非HP阶段其TET代谢消除半衰期（t1/2）见表2。在HP治疗阶段和非HP治疗阶段，TET中毒儿童TET的代谢消除半衰期（t1/2）分别为（3.86±0.89）h（n=9，范围2.25～5.27 h）和（90.19±92.21）h（n=5，范围35.40～253.39 h）。表2  6例TET中毒儿童不同阶段的t1/2值（略）注：*用Ⅱ法，**用Ⅰ法计算

　　4  讨论
    　　
　　采用GC法监测TET血药浓度，指导6例TET重度中毒儿童应用HP治疗，并经过约1个月的住院治疗，无一例死亡或出现后遗症。
    　　
　　从药?时曲线图（Patient1、Patient2和Patient3）可以看出，TET中毒儿童一次应用HP治疗完毕后的6～12 h，其血液中的TET浓度会又升高，可能是分布在组织或器官中的TET重新分布到血液，HP治疗完毕后约12 h时，重新分布平衡，即血液和组织、器官等所含TET的浓度动态平衡，所以，在另3例TET中毒儿童应用二次HP治疗时，其第2次HP治疗的时间，选择在第1次HP治疗完毕后12 h时进行。
    　　
　　Patient 5在HP（0～2 h和14～16 h）治疗过程中，血液中TET的浓度出现波动，可能是由于HP初期活性碳对血液中TET吸附的消除速率大于TET从组织器官转移到血液中的重分布速率，使血液中TET的浓度降低，继续HP治疗，血液与组织的浓度差增大，重分布速率加快而大于TET吸附的消除速率，使血液中TET浓度升高，即吸附消除速率与在体内重分布速率的动态变化引起血药浓度的波动变化，提示TET不仅分布在血液中，而且能分布在人体的组织器官。
    　　
　　TET中毒儿童临床救治过程中，在HP治疗阶段和非HP治疗阶段，其TET的代谢消除半衰期（t1/2）分别为（3.86±0.89）h（n=9）和（90.19±92.21）h（n=5），表明HP治疗能加快TET从体内排泄。
    　　
　　随着分析技术的不断提高和完善，在中毒患儿的诊断与治疗过程中，对中毒物质的定性和定量分析，尤其是中毒物质体内（血液、体液或组织）浓度定量测定，将大大提高对中毒患者的确诊和抢救成功率。同时，各种物质的毒包括中毒物质的体内代谢动力学的研究［8，10］，为临床提供了客观实验室治疗评价指标，也为循证医学提供了证据。
　

【】
  ［1］陶炳根. 农药安全使用与中毒解救［M］. 第3版. 北京: 化学出版社, 2001: 122?123.

　　［2］高 岩, 李颖杰, 曾华松, 等. 血液灌流治疗小儿重度灭鼠药毒鼠强中毒［J］. 广东医学, 1999, 20(10): 779?780.

　　［3］陈怡禄, 高 岩, 卓 仪, 等. 189例儿童急性中毒的临床诊断与治疗［J］. 药学杂志, 2004, 39(11): 863?871.

　　［4］谢维平, 陈忠辉, 李晓华. 几种禁用杀鼠剂检测方法的进展［J］. 卫生研究, 2002, 31(4): 316?318.

　　［5］Matthew J Ellenhorn. Toxicokinetics. Ellenhorn’s medical toxicology–diagnosis and treatment of human poisoning (2th) ［M］. Williams & Wilkins: a Waverly company， 1997: 128?148.

　　［6］Malcolm Rowland, Thomas N Tozer. Clinical pharmacokinetics concepts and applications (3th) ［M］. Williams & Wilkins: a Waverly company. 1995. // 彭 彬, 主译. 临床药动学［M］. 长沙: 湖南技术出版社, 1999: 406?410.

　　［7］李家泰. 临床药理学［M］. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1998: 105?166.

　　［8］陈怡禄, 高 岩, 黄 跃, 等. 气相色谱法测定人体血浆中氟乙酰胺的浓度［J］. 医药导报, 2004, 23: 4?5.

　　［9］陈怡禄, 邓 力, 吕 回, 等. 婴儿氨茶碱急性中毒的临床诊断治疗及其药物代谢动力学［J］. 中国临床药理学杂志, 2002, 18: 145?148.

　　［10］陈怡禄, 高 岩, 朱丽萍, 等. 氟乙酰胺中毒儿童的药代动力学［J］. 中国临床药理学杂志, 2004, 20(6): 430?433.