大面积脑梗死临床护理路径的建立及应用
作者：岳振琴 谢延香 张平平 张凤霞
【关键词】 脑梗死
关键词：脑梗死；大面积；护理路径
大面积脑梗死是由于颈内动脉或基底动脉分支主干急性阻塞引起的广泛性脑梗死［1］。临床多起病急，进展快，合并症多，预后差，神经功能缺损症状严重，是影响患者生存及生活质量的主要脑血管疾病类型［1］。 临床护理路径（Cpa）的建立可以规范护理流程，提高专病护理质量。我科自2004年1月起建立和应用大面积脑梗死临床护理路径，本文旨在探讨其可行性及其效果的影响因素。
1资料与方法
1.1资料
我院2004年1月至2005年6月收治的32例大面积脑梗死患者作为临床护理路径组(Cpa组)；2002年1月至2003年12月收治的大面积脑梗死患者28例作为对照组。两组入院时的性别、年龄、梗死面积、发病时间、伴发病、既往史、神经功能缺损积分等比较，无统计学意义（p＞0.05），说明两组患者具有可比性。
1.2方法
1.2.1大面积脑梗死临床护理路径的建立（见表1）
由于大面积脑梗死病情的复杂性、疾病转轨的不确定性以及康复过程的个体性，我们应用的大面积脑梗死临床护理路径采用阶段性，分四个阶段，每个阶段3~5d，通过护士的临床评估结果，患者可以提前进入下一个阶段，达到最佳护理效果。
表1大面积脑梗死临床护理路径表(略)
1.2.2护理评估
责任护士在患者入院时和每班次接班时对患者进行护理评估。护理评估项目主要包括：①阳性资料及专科体征：根据≤护理入院评估表≥进行系统评估和护理体检。包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、瞳孔、肢体肌力、尿便失禁、皮肤状况、失语、饮水呛咳、神经功能缺损评分等护理体征。②并发症情况：应激性溃疡以呕吐咖啡样胃内容物、胃管引流出血性胃内容物、排黑便或大便潜血试验（+++）以上为上消化道出血判断标准；肺部感染以出现肺叶影像学改变和听诊罗音为判断标准；泌尿系感染以出现尿路刺激征或中段尿培养阳性为判断标准；褥疮以出现皮肤破溃为判断标准。③康复效果：分别在患者入院时和进入4周时，评价患者康复效果。日常生活能力（ADL）的评价采用Barthel 指数，肢体运动功能采用Fugl-Myer运动功能积分法（FMA）［2］。
1.3统计学方法
t检验χ2检验。
表2两组患者并发症发生及预后情况（略）
2 结果
2.1两组患者并发症发生及预后情况（见表2）
2.2 两组存活患者FMA和Barthel指数(见表3)
表3两组患者康复护理效果对照表（略）
从表2可见，两组患者并发症发生及预后具有显著差异性；从表3可见，两组患者入院时FMA、Barthel指数比较差异均无统计学意义（p＞0.05）；入院4周时，两组患者FMA、Barthel指数比较差异均有显著统计学意义；同时，两组患者FMA、Barthel指数入院时与本组患者入院4周时比较差异均有显著统计学意义。
3 讨论
国内外大量研究表明，临床护理路径的建立，促进护理工作的连续性，有利于护理人员之间的合作和护理资源的合理利用，使患者在一定的时间内达到最佳护理效果。
3.1临床护理路径有利于提高护理质量
临床护理路径为护理实践的参照标准，可以提高单病种护理质量，也为单病种护理的质量控制提供依据。数据分析结果表明，大面积脑梗死临床护理路径显著的提高了大面积脑梗死的护理质量，按临床护理路径进行护理工作，改变了以往的经验式护理模式，使护士的每一项护理工作都有可以参照的标准和结果判断指标。同时，促进康复护士和临床护士的有效分工合作，将体位护理、被动锻炼、主动锻炼等康复方法纳入临床护士工作日程，使康复护理在最早期介入临床，并保持连续性，显著提高患者的康复效果。比较两组存活患者的肢体痉挛、FMA和Barthel指数，差异均有显著的统计学意义。提示大面积脑梗死临床护理路径的建立，可以促进单病种护理水平的提高，改善护理质量，提高患者生活质量。
3.2临床护理路径有利于培养专科护士
在临床护理路径的应用过程中，需要护士对患者的病情进行随时评估，评价患者何时进入下一个阶段，对护理措施的效果评价具有独立的判断能力和决策能力，由此促进专科护理知识的学习和实践水平的提高。应用大面积脑梗死临床护理路径以来，全体护士通过相关知识培训和考核，并检查其实施结果。实践表明，临床护理路径可以提高专科护士培训计划和培训效果规范化程度。
3.3临床护理路径有利于督促护士履行职责和减少护理差错
随着整体国民保健知识水平的提高，病人保护自身权利意识增强，对护理人员有了更高层次的需求，因此护理行为及护理操作过程的规范化问题已成为当前的重要问题，在应用临床护理路径后，护理人员能够全面、准确的观察病情进行主动护理，避免了主观因素造成的遗漏和疏忽，尽可能的避免护理差错的发生。
3.4临床护理路径应用过程中需要注意的问题
应用大面积脑梗死临床护理路径以来，我们也发现一些主观因素影响实施效果。首先，现行的医疗结构使护士对患者护理阶段的界定权力非常有限，从一定程度上限制护士对患者护理阶段的判断和适当的转换，影响了大面积脑梗死临床护理路径的进展；其次，护士自身知识结构的欠缺；再次，临床护理路径的形成和应用必须考虑到病情变化的复杂性，提高机动性和应变能力。
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［1］黄如训，郭玉璞.脑卒中的分型、分期建议草案［J］.中华神经病学，2001，14：60-62.
［2］燕铁斌，窦祖德.使用瘫痪康复［M］.北京：人民卫生出版社，1999.397-401.
