早期应用肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察
【摘要】 目的：探讨肺表面活性物质（PS）早期给药对极低出生体重儿呼吸窘迫综合征（NRDS）疗效的观察。方法：对19例患NRDS的极低出生体重儿给予PS并同时进行临床对照实验。结果：NRDS患儿给药后２４h PO2/FiO2较用药前明显改善，差异显著（P<0.05），呼吸机参数（除ＰＥＥＰ外）明显下降，差异有显著性意义（P<0.05）。结论：对于极低出生体重儿NRDS，早期给予PS治疗可明显改善近期预后，提高存活率。
【关键词】 肺表面活性物质；呼吸窘迫综合征；极低出生体重
Observing the Effect of Pulmonary Surfactant Early Bringing
Down Neonatal Respiratry Distress Syndrome
Abstract: Objective： To explorei effect of pulmonary surfactant (PS) in the treatment of neonatal respiratry dstress syndrome (NRDS) in early phase. Method：19 examples low birth weight infants with NRDS were treated with pulmonary surfactant in this controlled clinical trail. Result：After given PS 24 hours,the PO2/FiO2 and parameter of respirator utilization ascended significantly, there were significant difference ( P<0.05).Conclusion： The strategy of surfactant treatment in early phase can significantly improve the survival of very low birth weight infants with NRDS .
Key words: Pulmonary Surfactant； Neonatal respiratory distress syndrome；Born very low birth infant
新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又称肺透明膜病（hyaline membrane disease,HMD）是早产儿围产期死亡的重要原因，是由于早产儿肺泡Ⅱ型细胞分泌肺表面活性物质（pulmonary surfactant, PS）缺乏所致。临床表现为生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭；病理以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。近年来应用外源性PS结合机械通气治疗NRDS，使早产儿存活率明显提高。我院从2004年1月开始应用PS治疗NRDS，取得了很好的疗效。本文了2004年1月至2006年1月收治的41例极低出生体重儿NRDS患者应用PS治疗的临床资料，进行相关分析，现在报道如下：
1 资料与方法
1.1 观察对象：选取2004年1月至2006年1月在本院新生儿NICU病区收住的41例极低出生体重儿，根据临床表现和床边胸片确诊为NRDS。诊断标准参照董声焕主编《儿科危重症医学》的诊断标准。其中男28例，女13例，所有病例均使用有创或无创机械通气治疗。其中有19例在出生2h内给药，作为PS早期给药组，为治疗组。本组患儿给药时床边胸片均提示Ⅰ～Ⅱ级NRDS，但尚未表现出进行性呼吸困难，给药后根据病情需要给予机械通气；其它22例作为对照组PS给药组有明显呻吟和进行性呼吸困难，根据胸片诊断为NRDSⅢ～Ⅳ级在确诊后于出生2～12h内给药。
1.2 方 法
1.2.1 PS制剂：为人工合成制剂exosurf（美国，惠康），每支含有PS108mg。
1.2.2 exosurf给药方法：一经确诊，组除常规治疗及使用呼吸机械通气外，加用外源性PS，均使用exosurf，每例给1剂，气管内给药，用药前先将药瓶置于手心温化，用注射器吸取已温化的药液，用头皮针管经气管插管送至气管分叉处，分别采取头高左、右侧卧位及头低左、右侧卧位4个体位给药，每个体位注入1/4量药液。每次注药后机械通气1～2min。给药时间：生后2h内19例，4～6h 14例，6～8h 8例。给药后6h内不作气管内吸引。
1.3 观察指标：住院期间观察机械通气时间，用PS前和用PS后12h内，每1h观察记录1次呼吸机参数、心率、呼吸、氧饱和度，维持氧饱和度在0.90～0.96，随时调整呼吸机参数。对照组除未使用PS外，其它治疗同治疗组。以吸气峰压（PIP）高于20cｍH2O为高PIP，平均气道压（MAP）高于12cｍH2O为高MAP，FiO2高于0.40为高FiO2。
2 结 果
2.1 呼吸机参数及上机时间见表1，从表1可见治疗组患儿的高PIP、高 MAP、高 FiO2及上呼吸机等各项所需时间较对照组明显缩短，差异均有显著意义。表1 两组肺透明膜病早产儿呼吸机条件对比（略）
2.2 两组患儿的并发症见表2。从表2可见治疗组并发肺炎较对照明显减少，差异有显著性。其它并发症未见统计学意义。表2 两组肺透明膜病早产儿发生并发症情况的比较（略）
2.3 两组患儿住院天数、病死率及致残率
治疗组住院（30.6±24.3）d，明显短于对照组的（55.4±34.7）d差异有显著性（P <0.001）。治疗组死亡2例，均为死于肺出血，病死率为6.25%，对照组死亡5例，病死率为14.29%。随访7个月，治疗组出现脑瘫4例；对照组脑瘫7例，视网膜病变2例。
3 讨 论
HMD常见于早产儿，系肺泡Ⅱ型细胞合成分泌不足所致。研究证实胎儿在20～24周已有板层小体出现，24～28周开始产生PS，但30周内出生的早产儿肺内PS总量不到足月儿的10%，故胎龄<30周，提昌预防性使用PS，且越来越多地倾向于早期给药。在生后15min内给药，未预防性用药者一经确诊为HMD时应立即用药。给药途径本组病例全部采用气管内给药。近年来认为雾化吸入法也能将药液均匀分布于两肺。但此方法也存在不足，主要是给药时间较长，造成患儿缺氧，甚至不可耐受［1］。
自从20世纪80年代开始临床应用外源性PS治疗NRDS以来，早产儿死亡率明显下降。PS能降低肺泡表面张力，有助于肺泡扩张，并保护肺泡上皮细胞。目前所用的制剂有天然、合成、混合PS制剂，exosurf为人工合成制剂，由85%饱和二棕榈酰卵磷脂（DPPC），9%16烷醇和四丁酚醛组成，DPPC能降低肺泡表面张力，16烷醇和四丁酚醛是非离子表面活性剂。但HMD的病理变化不仅是内源性PS缺乏，体外实验已证实，HMD时肺泡有多种蛋白质对PS的生物活性具有明显的抑制作用，蛋白质的抑制作用小，反之则抑制作用增强。故首次剂量必须足量，治疗组中最小体重962g，所有病例均注入108mg，均获得满意疗效，全部病例未使用第二剂，说明该剂量足以保证对抗体内PS的抑制作用。
早期应用PS治疗NRDS，由于阻断了低氧血症和酸中毒的发生，有利于早产儿各脏器功能的恢复和发育，早期应用PS也有利于提高VLBWI存活率［2］ ，存活率达82%以上。应用PS治疗NRDS时仍需同时应用机械通气，这是由于早产儿呼吸中枢及肺组织发育不成熟，自身的肺通气和换气功能尚不能满足机体需要，而外源性PS在肺内逐渐消耗，自身合成的PS不足，因此联合应用机械通气可辅助患难儿呼吸，维持肺泡扩张，维持肺功能残气量。早期应用exosurf与普通exosurf治疗在机械通气时间上没有明显差异，但有创机械通气时间明显缩短，这有利于避免机械通气并发症的发生，减少呼吸道感染的机会。
PS应用过程中仍有一些副作用。由于PS使肺泡扩张，肺血管阻力下降，血流增加，有可能造成肺间质和肺泡水肿，同时导致左向右分流增加和动脉导管重新开放。Exosurf和机械通气也需要气管插管，增加了发生肺部感染机会。在exosurf早期给药组和exosurf普通组均有肺部感染和PDA发生。因此在治疗NRDS时应严格注意无菌操作并尽量轻揉，在有exosurf治疗不良时，可使用吲哚美辛关闭动脉导管。
目前对于极低出生体重儿是否早期常规给予PS尚有争议［3］，由于PS价格昂贵对于我国大多数家庭来说仍是比较严重的负担。然而分析认为，极低出生体重儿的NRDS发生率较高（<30w可达60%～70%），预后较差（支气管肺发育不良发生率在50%以上），因此当有NRDS早期表现（胸片改变以及有呼吸急促和发绀等早期表现）时，应该尽早给予PS治疗。
【】
［1］封志纯．肺泡表面活性物质雾化吸入治疗RDS［Ｊ］．国外医学儿分册，1996，23（1）：20．
［2］Brown DS,Bloom BT Cohen M,et al.Increased survival in low birh weight neonates given prophylactic surfactant［J］． Perinatol,1998,18(6):431-435.
［3］Kresch MJ,Clive JM. Meta-analyses of surfactant replacement therapy of infants with weights less than 2000 grams［J］． Perinatol,1998,18(4):276-283.
