老年直肠癌病人的外科治疗
【摘要】 目的：探讨老年直肠癌病人的外科方法。方法：回顾性分析1998年1月至2003年1月间48例60岁以上直肠癌病人的外科治疗资料。结果：老年直肠癌病人病理类型以管状腺癌为主,平均就诊病史时间为11个月,并存病多(58.3% ),肿瘤切除率为(87.5%),围手术期病死率(4.2%)。结论：老年直肠癌病人病理类型有一定的特殊性,就诊病史时间相对较晚,手术切除是老年直肠癌病人最好的治疗方法,合理处理并存病,有效的预防和治疗并发症是提高疗效的关键。
【关键词】 直肠癌；外科治疗；老年人
Analysis of Surgical Treatment of the aged Patients with Rectal Carcinoma
Abstract： Objective： To study the surgical treatment of aged patients with rectal carcinoma. Method： Analysis on the experience of surgical treatment of rectal carcinoma in 48 patients over 60 years of age from 1998～2003. Result： The main pathologic type is tubular adenoma,average case history is 11 months,most of the patients had other diseases (58.3%),tumor resection rate was 87.5%,operation mortality was 4.2%.Conclusion： There are some differences in aged rectal carcinoma patients,specific pathology type,long case history,the operation is an ideal way to treat the aged patients with rectal carcinoma .Correct management preexisting diseases ,an effective method for the prevention and treatment of complication .whieh is a critical way with a beneficial effect on the aged patients with rectal carcinoma.
Key words： Rectal carcinoma； Surgery； Aged
由于老年病人的器官代偿,对手术的耐受能力不同,手术治疗的方法选择和效果可能存在特殊性。国际上对老年直肠癌病人的手术治疗方面还没有专题研究。我院自1998年1月至2003年1月共收治60岁以上老年直肠癌病人48例,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男性34例,女性14例,年龄60～80岁,平均74.1岁。
1.2 就诊病史时间：指从出现症状到确诊的一段时间。本组病人为3～27个月，平均11个月,首次就诊诊断为痔的有20例,占41.6%。
1.3 手术方式：行Miles术式者21例,占领43.8%；行Dixon术式者17例,占35.4%；行Hartmann术式者4例,占8.3%；行乙状结肠造瘘术6例,占12.5%；肿瘤手术切除率达87.5%。
1.4 癌肿部位及病理：癌肿距肛缘7cm者以下26例,占54.2%；距肛缘7～10cm者15例,占31.2%；距肛缘10cm以上者7例,占14.6%；按癌肿大体病理分型,肿块型者28例,占58.4%；溃疡型者15例,占31.2%；浸润型者5例,占10.4%；按组织学病理分型,乳头状腺癌11例,占22.9%；管状腺癌33例,占68.8%；粘液腺癌4例,占8.3%(其中高分化腺癌35例,占72.9%,中分化腺癌11例,占22.9%,低分化腺癌2例,占4.2%)；Dukes分期：A期8例,占16.7%；B期24例,占50%；C期10例,占20.8%；D期6例,占12.5%。癌肿绕直肠周径<1/2周者20例,占41.7%；>1/2周者28例,占58.3%(其中达一周者6例,占12.5%),有淋巴结转移11例,占22.9%。
1.5 并存病：合并其他疾病者28例,占58.3%。主要并存病有:高血压13例,心律失常3例,糖尿病3例,血吸虫病4例,呼吸系统疾病6例(主要为老慢支、肺气肿),血液系统疾病6例(贫血4例,粒细胞减少症2例)。
2 结 果
16例术后出现不同程度并发症,占手术病人的33.3%。包括:切口感染9例,腹壁切口全层裂开3例,肺部感染11例,泌尿系感染3例,肠瘘2例,肠梗阻3例,围手术期死亡2例(术后1个月内),手术死亡率为4.2%。
3 讨 论
随着社会人口老龄化,需要外科手术的老年病人的比率在增加。由于老年病人重要器官功能衰退,加上往往合并其他疾病,外科手术风险上升,围手术期在外科上需要考虑更多的问题。关注老年病人的疾病研究,探索老年人在外科治疗方面的一些特殊性十分重要。我们通过对过去部分工作的资料分析，了一些关于老年直肠癌病人的临床特点和外科围手术期治疗的经验。
3.1 就诊时间较晚，病理和临床分型较好：老年病人病史往往较长，平均在11个月，可能与老年人感觉迟钝或者同时患有其他老年病而忽略了一些提示症状有关。加强老年人的健康查体和日常护理显得十分重要。临床上肿瘤穿透浆膜虽然常见，但远处转移的并不多见，且病理类型多为管状腺癌，分化较好，肿瘤转移较缓慢，这也是老年患者术后长期生存的病理基础。资料表明：乳头状，高分化，中分化腺癌预后较好［1］，因其恶性程度低，局部浸润及转移的能力较弱，故绝大多数病人均有根治性切除的条件。虽然老年人体质下降，各器官功能减退且多伴有内科疾病，但只要做好围手术期准备，行根治性手术是可行的。围手术期较高死亡率与其心肺肾等器官系统合并症密切相关，远期死亡也往往不是直肠癌远处转移所带来的后果。可见外科治疗在老年人这个特定人群直肠癌治疗能够取得较好的效果。本组病例肿瘤切除率为87.5%，6例乙状结肠造口术均为癌周围组织广泛浸润未能切除。
3.2 并存病的防治：老年病人组织器官功能减退，并存病多，本组高达58.3%。而并存病往往是增加手术危险性的主要因素，故围手术期并存病的合理处理是降低手术死亡率的关键。对老年病人应详细询问病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，如心电图、胸片、肺功能、血糖、尿糖等及时发现并存病。心血管疾病是最常见的并存病，主要有高血压、冠心病。高血压病人术前应正规内科治疗直至术晨，使血压降至21.3/11.9～22.6/13.3kPa方可手术。术后可用硝普钠维持血压，同时积极防治心衰和心率失常。老年病人常合并呼吸系统疾病，故术前应促进排痰，防治感染，改善通气。糖尿病也为老年人常见并存病，术前应及时发现及时治疗，尤其是隐性糖尿病易漏诊。对糖尿病病人术前应注意：①详细检查心血管，肾功能，周围神经以防心肌缺血，肾衰。②寻找和控制感染病灶。糖尿病病人免疫力低下，加之长期高糖有利于细菌生长，故易发生感染。由于血管，神经病变及纤维母细胞功能变化，肉芽生成减少，使伤口不愈合或裂开。③控制糖代谢，纠正水电解质失衡。通过控制饮食，口服降糖药或使用胰岛素，使血糖稳定在14mmol/L以下，术前常规使用正规胰岛素，围手术期严密监控血糖变化，及时调整胰岛素用量。贫血，低蛋白血症及其他并存病严重影响术后恢复，故术前应积极治疗，确保手术安全。
3.3 手术方式：外科医生的技术水平在很大程度上影响着直肠癌的外科治疗效果。目前直肠癌的标准化治疗是根治性的腹会阴联合切除或低位前切除［2］，手术的根治范围取决于病理和临床分型，这在老年病人的手术实施中并没有区别。这些根治性手术往往伴有较多的并发症，一旦出现并发症，引发而来的是一系列心肺肝肾重要器官的进一步衰竭，这是死亡率较高的原因。术后功能缺陷给病人带来终生痛苦。即使手术非常顺利，低位病灶患者必须接受永久性结肠造瘘。低位前切除后，不少病人抱怨经常弄脏内裤，并且肛门不能贮便。鉴于这些副作用，一直有人探索局部切除治疗早期直肠癌。局部切除只能用来治疗局限于肠壁内的肿瘤，病人选择相当严格［3］。老年病人在接受人工肛门方面往往比较保守，因而老年病人的治疗目的是以最低的代价来尽可能既做到根治，又可能恢复其生活质量。结合老年人直肠癌的临床和病理特点，适当放宽局部切除在老年人群的适应症或许可行，但是否能够在提高患者生存质量的同时保证较低的复发率和较高的生存率还有待进一步临床验证。
3.4 并发症的防治：老年病人肺功能差，加上无力咳嗽，易发生肺部感染，故应鼓励病人咳痰，定期翻身叩背，痰液粘稠者可采用雾化吸入，必要时导管吸痰。术后根据中心静脉压指导输液，液体应24h匀速输入，切忌过量过速输液以防肺水肿，心衰发生。由于老年病人常伴贫血、低蛋白血症、营养不良及其他并存症，如糖尿病易致伤口愈合延迟，伤口感染，故术后应加强支持疗法，术前30min开始用抗生素，并适当延长用药时间，腹带包扎腹部，延迟拆线时间，及时发现并处理感染伤口，安全引流管一般于术后10～14d拔除以防肠漏。老年病人因骨髓造血功能低下，化疗反应重，所以一般不主张化疗或减少化疗药用量。
总之，为了保证老年患者能顺利通过手术并尽早得到康复，现在比以往任何时候更要重视围手术期的处理，使年龄本身不再成为手术禁忌。更重要的是了解患者全身情况，尤其是重要脏器功能代偿能力与疾病本身对患者生命威胁间的权衡。虽然老年患者往往合并其他疾病，并可能成为围手术期的主要危险和长期生存的障碍，但积极的外科治疗能够取得良好的效果。
【】
［1］张佩范.王梅先.辛颜，等.直肠癌的病理因素与预后关系［Ｊ］.实用肿瘤学杂志，1991，5（3）：7．
［2］郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展［Ｊ］.实用外科杂志,2001，21（11）：679-680．
［3］郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展［Ｊ］.中国实用外科杂志，2002，22（1）：34-36．
