股骨粗隆部骨折内固定方法比较

【关键词】  骨 折

　股骨粗隆部骨折方法多样，各有利弊，各有其适应症，学术上各派意见亦不统一。故综合分析了本院及无锡三院近三年132例病例，如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：本组共132例，均为闭合性骨折，其中男性79例，女性53例，年龄30～91岁，平均73.1岁，受伤至手术时间3～7d，平均5.2d，致伤原因：跌伤98例，车祸30例，高处坠落4例，合并其它骨折23例，骨折分类（Evans ）：Ⅰ型14例，Ⅱ型28例，ⅢA型36例，ⅢB型6例，Ⅳ型10例，逆粗隆间骨折8例，粗隆下骨折30例。

　　1.2  手术治疗方法

　　1.2.1  空心加压钉（共10例，均为Evans Ⅰ、Ⅱ型）：胫骨结节牵引3～7d，摄片示骨折复位后入手术室在骨科牵引手术床上牵引复位，C臂机透视对位佳后取大粗隆外侧入路（长约4cm），暴露大粗隆，于粗隆下2cm处钻入导针，透视，位置佳后拧入空心钉。

　　1.2.2  外固定支架（共7例, EvansⅠ、Ⅱ4例、ⅢA型 1例、ⅢB型2例）：胫骨结节牵引3～4d，入手术室在骨科牵引床上复位，C臂机透视对位佳后取大粗隆外侧入路，长约4cm，于粗隆下2.5cm处钻入导针，透视位置佳后以直径2.5mm空心钻钻孔，植入髋部外固定钉，以模具在骨折远侧定位，钻孔，植入二枚外固定钉，组装外固定系统，透视，调整骨折块位置后锁紧外固定系统各关节。

　　1.2.3  DHS（共39例，Evans Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型26例，粗隆下骨折10例，逆粗隆骨折3例）：胫骨结节牵引3～7d，初步复位，入手术室于骨科手术床上，在C臂机透视下闭合复位，取大粗隆外侧入路长约10cm，显露大粗隆周围及近段骨折端，大骨片直视下复位，并尽可能将小粗隆复位，固定，在透视下钻入导针，扩孔，植入动力髋螺钉，套入钢板，螺钉固定。

　　1.2.4  重建钉（共76例，EvansⅠ、Ⅱ型8例、ⅢA型29例、ⅢB型4例、Ⅳ型10例，粗隆下骨折20例，逆粗隆间骨折5例）：牵引3～7d，初步复位，入手术室于骨科手术床上，在C臂机透视下闭合复位，取髋外侧手术入路（骨折粉碎程度低者闭合复位；骨折粉碎程度高者切开复位，尽量少剥离骨膜，必要时钢丝捆扎，不强求解剖复位），找及梨状窝进针点后手锥开口，沿导针依次扩髓，置入合适的髓内钉，依近端导向器钻入二枚导针，透视，位置佳后退出导针，植入合适的髓内钉，依近端导向器拧入6.5mm拉力螺钉二枚，再次透视下调整下肢力线，依远端导向器拧入远端锁钉。

　　1.3  术后处理：术后常规预防感染7d，均放置负压引流24～48h，术后4d行股四头肌等长舒缩锻炼，一周后在床上行关节曲伸活动（CPM机辅助），术后6～8周下床扶拐不负重行走，术后8～10周摄片示有骨痂形成后逐步负重行走。

　　2  结  果
　　
　　132例均获随访，随访时间8～18个月，其中3例18个月后仍未取出内固定件，骨折愈合时间4～7个月，平均6个月（1例内固定件断裂后重新内固定，愈合时间为10个月），见表1、2。

　　表1  不同内固定方法术中情况　略

　　表2  不同内固定方法术后并发症比较（略）

　　3  讨  论

　　3.1  股骨粗隆间骨折特点：老年人由于视听觉功能下降，神经系统及运动系统协调能力下降，易发生外伤，而跌倒过程中粗隆部承受较大扭转暴力,再加上老年人骨质疏松,骨小粱结构破坏，极易导致粗隆间骨折；而年轻患者粗隆间骨折多因较大暴力，高能损伤往往导致多处骨折成合并其他脏器损伤。 　　
　　
　　粗隆间骨折以往常常行非手术治疗，李自强等统计非手术治疗并发症发生率为77%，患者髋关节功能及日常生活能力差，生活质量相对较低，与手术治疗相比，其并发症发生率和死亡率较高。PARKER MJ等认为自AO学兴起，内固定治疗渐成为骨折治疗的首选，只要在术前做好积极充分的准备，多科会诊，妥善治疗合并症，改善患者耐受性，选择合适的术式和麻醉，尽量做到创伤小，固定牢，手术时间短，就能成功地施行手术［1］。Leung等认为手术治疗能明显缩短卧床和住院时间，使患者能尽快进行离床活动，从而促进骨折愈合和减少骨折并发症的发生［2］。成功的手术治疗不但为护理工作创造了有利的条件，使患者能够部分或全部的恢复生活自立能力，改善了生活质量，延长了寿命，而且能使骨折端在无剪力的良好情况下愈合，大大缩短了骨折愈合时间，减少了髋内翻的发生率从而获得较满意的功能恢复，故笔者认为对于粗隆间骨折的治疗应首选手术治疗。

　　3.2  治疗方法的选择：粗隆间骨折内固定方法多样，各有其优劣及适应症，对可达到解剖复位或可稳定复位者各种固定器效果近似，应当根据病人的年龄，骨折类型，骨质疏松情况及并发症多少，合理选择手术内固定材料和治疗方案：DHS更适合于年轻，髓腔狭窄患者；空心加压螺钉及外固定支架更适合于高龄，全身情况差，不宜大手术者；股骨近端重建钉（或GAMMA钉）适应髓腔粗，无骨质疏松患者。

　　3.2.1  空心加压钉与外固定架固定：此两种固定方法有颇多相似之处，但又有一定的不同，其共同的优点为：抗压，抗弯，抗旋转能力强，操作简单，手术创伤小，手术时间短，出血较少，麻醉相对安全，甚至可用局麻，是一种微创手术，尤其适用于相对稳定的EvanⅠ、Ⅱ、ⅢB型骨折，对于那些高龄，合并其他内科疾病或有较重合并症，不能耐受较大手术创伤者是可供选择的较佳方案。　　空心加压钉缺点：虽有加压作用，但无相对滑动作用，受力后有切割股骨头、颈，进入关节腔风险，对大粗隆内、外侧皮质完整性要求均较高，否则易发生髋内翻畸形，此点外固定支架防髋内翻能力较空心钉强，既使发生髋内翻，早期发现者可在透视下闭合复位，固定。　　外固定架缺点：固定股骨头颈部两根螺杆对骨折端无加压及相对滑动作用，且作用力臂长，稳定性较差，受力后有切割股骨头进入关节的风险，且螺钉经皮肤及肌肉固定于骨上，对髋关节活动有一定的影响。且钉道易发生感染，对日常生活也有一定的影响。

　　3.2.2  DHS固定：其最突出优点在于结构牢固内固定整体稳定性提高，抗弯强度强，具有滑动加压功能，其钉板结构能将作用于股骨头的力分解为内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加了骨折处的稳定性，促进骨折愈合，减少髋内翻的发生。但DHS属偏心固定，内侧骨皮质缺损时产生的内翻应力会集中于外侧的钢板上，引起螺钉切割股骨头，螺钉松动或钉板交界处断裂，且对大粗隆外侧皮质的相对完整亦有较高的要求，动力髋螺旋抗旋转强度较低，故骨折移位的风险相明显增大，同时此固定方法操作中切口大，出血多，手术时间长，且多需直视下复位，骨膜剥离较多，可致骨折愈合时间延长，亦可使骨折畸形愈合几率增大，故DHS内固定仅适用于体质较好，骨折相对简单的EvansⅠ、Ⅱ、ⅢA型骨折（需整复，固定小粗隆以重建内侧稳定性，预防髋内翻），Evans、ⅢB、Ⅳ型及逆粗隆隆间骨折不宜使用；股骨粗隆间下骨折可酌情使用，对老年骨质疏松患者应慎用，并适当延长卧床时间。

　　3.2.3  股骨重建钉固定：在股骨粗隆间骨折时有其生物力学上的优势，通过中央髓内固定，缩短了力臂，减少弯矩，有拉力，滑动和抗旋转三重功能，能有效地预防短缩和旋转，同时经一定的术中技术处理可起到加压作用，使骨折端嵌插，不易分离，增加了骨折稳定度，其髓内轴向固定更符合生物力学要求，它跨越整个股骨，借二枚拉力螺钉固定骨骨头，与主钉及远端锁钉相结合，提供支架作用，使躯干上部传导来的扭转力和压应力沿着整个重建钉消散，提高了内固定的抗疲劳能力及固定的强度，能有效的维持股骨颈正常的前倾角和颈干角，避免了DHS等钉板系统因偏心固定所致的应力遮挡和内固定松动等问题;另外，重建钉其支架作用在股骨粗隆间骨折内后侧皮质完整性破坏时能有效的传导更多压应力，防止髋内翻畸形发生，其近端二枚拉力螺钉可同时固定大粗隆部骨折，故术中无需强求解剖复位和重建内侧支撑，在熟练操作基础上可采用半开放式手术，组织损伤小，出血少，对骨折处血供影响小，缩短骨折愈合时间，减少了骨折的不愈合率。但是，重建钉手术技能要求较高，主钉置入深度及旋转角度要恰到好处，否则近端锁钉不能正确置入股骨颈内;近端拉力锁钉太细，其把持力相对较弱，易松动滑出，故不宜过早负重；粗隆间骨折病人多系老年患者，普遍存在不同程度骨质疏松，故在置入髓内钉时易致骨折远端再骨折，在骨折愈合过程中远端锁钉处应力集中，亦易发生股骨干骨折。

【】
  　　［1］ Parker MJ, GurusamyK. Modern methods of treating hipfractures［Ｊ］． Disabil,2005,27:1045．

　　［2］ LeungKS,SoWS,ShenWY,et al. Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures［J］． Bone oint Surg（Br）,1992,74:345．