各式前列腺增生手术后再次排尿困难的原因及对策

                    作者：吴长明，角桂玲，夏岳山，李子安，杨琪

【关键词】  前列腺增生

　　前列腺增生症（BPH）是 泌尿外科的常见病和多发病。随着人口老龄化的趋势，还会逐渐增多，其方法也是多种多样。1996年3月至2004年12月我院对BPH采取以下三种术式：耻骨上经膀胱前列腺切除术（TVP），耻骨后前列腺切除术（Madigan术），经尿道前列腺电切除术（TURP）。以上术式术后再次出现排尿困难9例，分析排尿困难的原因及对策，报告如下。

　　1  资料与方法     

　　本组手术107例，再次排尿困难9例，年龄59～78岁，平均67.7岁。术后3个月以内出现排尿困难6例，术后3个月～2年出现排尿困难2例，术后>2年始出现排尿困难１例。TVP术后出现排尿困难6例，Madigan术后出现排尿困难1例，TURP术后出现排尿困难2例。9例患者均行B超、盆腔CT及膀胱尿道造影检查。根据排尿困难的原因进行相应处理。

　　1.1  膀胱颈口狭窄或挛缩4例，全是TVP术式发生的，占再排尿困难原因的44.4%。首选膀胱颈切开术，电切镜进入膀胱后用电切环切除狭窄或挛缩颈口。

　　1.2  尿道狭窄1例，TVP术式发生的，占再排尿困难原因的11.1%。此例为后尿道狭窄，首选尿道内切开术，术中将尿道镜直视下插入尿道达狭窄远端，再经尿道镜置入输尿管导管穿过狭窄段，在导管引导下用冷刀多点放射状切开狭窄或用电切镜切除尿道内瘢痕组织，术后留置尿管4～5d。

　　1.3  腺体残留或复发2例，占再排尿困难原因的22.2%,其中Madigan术式发生1例，TURP术式发生1例。其治疗方法也首选TURP术，将残留腺体彻底切除。若TURP手术时间长，选择开放性手术也困难，因为TURP术和Madigan术后复发增生的腺体与外科包膜界限不清，分离困难。

　　表1  术后并发症　略

　　1.4  神经源性膀胱1例，占再排尿困难原因的11.1%，TURP术式发生。针对患者病因治疗，若效果不佳，行膀胱造瘘术或长期留置尿管。

　　1.5  膀胱颈部水肿1例，占再排尿困难原因的11.1% ，TVP术式发生。由于久置尿管及水囊压迫所致，拔除尿管后症状逐渐减轻，无需特殊治疗。

　　2  结  果     
　　
　　本组9例，经再手术治疗8例，其中TURP手术5例，冷刀切开1例，膀胱造瘘术1例，非手术治疗1例。术后随诊2个月～24个月，平均12个月，均能自主排尿。膀胱造瘘管间断开放，引流通畅。详见表1。

　　3  讨  论     
　　
　　本组采用的三种术式均有优缺点及适应范围，应根据患者的全身情况及前列腺增生程度等，选用最适合的手术方式［1］。因各种术式已广泛开展，但熟练程度欠佳，围手术期处理不当，造成术后再次排尿困难的患者，并非少见。     

　　
　　膀胱颈口狭窄是开放手术最常见的并发症。手术时膀胱颈口的正确处理是预防术后颈口狭窄的关键［2］。此并发症术后排尿困难均在3个月以内出现。BPH开放手术后颈口狭窄的原因有：膀胱颈后唇未作楔形切除，术后由于颈口后唇抬高影响排尿；手术时未切除或切断膀胱颈口的环状纤维；膀胱颈部缝合太紧；术后为控制出血行尿道牵引时间太长，导致颈口挛缩。我们体会，手术切除前列腺后应将抬高的后唇作楔形切除，或将膀胱颈后唇用可吸收线下拉与背侧前列腺外科包膜缝合，以预防术后颈口后唇抬高，使流出道通畅；从颈口上方缝合缩小颈口，使颈口大小缩至两指；术后尿管牵引时间不超过24小时。对于单纯颈口狭窄所致术后排尿困难，首选颈口切开术，将颈口扩大并切除周围纤维增生组织，颈口切开手术简单，创伤小，恢复快。     
　　
　　报道前列腺术后尿道狭窄发生率为1.8%~2.6%［3］。原因有：术前或术后发生尿路感染，特别是尿道内感染；术后留置尿管时间过长，刺激尿道创面致瘢痕组织增生；前列腺腺体与外科包膜粘连严重，粗暴分离，撕裂后尿道，术后瘢痕形成；长期耻骨上膀胱造瘘引流尿液，引起尿道废用性闭合。此例尿道狭窄为后尿道狭窄，用冷刀多点放射状切开就解决了，必要时用电切镜切除尿道内癍痕组织。     
　　
　　腺体残留复发，多为TURP的并发症。TURP术式具有无手术伤口、损伤小、术后痛苦少、恢复快、住院时间短等优点。目前国外BPH的手术95%是采用TURP［4］。但TURP术式经验非常重要，为防止副损伤，术中容易切除量偏少，导致复发。     
　　
　　神经源性膀胱机能障碍所致排尿困难并非由于前列腺手术所致，部分BPH病程较长患者，膀胱功能失代偿后会出现逼尿肌无力，术后逼尿肌无力恢复的可能性较小［5］。手术效果不理想，只能膀胱造瘘或长期留置尿管，但要定期更换。      术前正确诊断及正确选择术式尤为重要，但TURP以其独特的优势，在泌尿微创外科领域将会有广阔的前景。另外，近年来经尿道前列腺电气化术（TUVP）在临床上也得到广泛应用［6］。但都要严格掌握适应症，多多积累经验，减少并发症的发生。

【文献】
  　［1］ 吴长明，刘顺勋，刘一东.前列腺增生症三种术式比较分析［Ｊ］.中华中西医杂志，2003,6:875-876.

　　［2］ 孙晓文，许纯孝，毕东宾.良性前列腺增生开放手术后排尿困难的处理［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2002,12:748-749.

　　［3］ 魏东，兰英涛，邵鸿勋，等. 良性前列腺增生术后再入院原因分析［Ｊ］. 中华泌尿外科杂志，1999,20:693.

　　［4］ 韩树楠.TURP的手术经验［Ｊ］. 中华泌尿外科杂志，1993,1:426．

　　［5］ 王东文，刘洪耀，米振国，等.前列腺增生的逼尿肌功能改变［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，1998，19：262-264.

　　［6］ Netto NR Jr , De Lima ML , Lucena R , et al. Is transurethral vaporization a remarke of transurethral resection of the prostate［J］． Endoural ,1999,13:591-594.