氯诺昔康复合氟哌利多在腹腔镜术后自控静脉镇痛的临床观察
作者：许雪梅， 林洁玲， 陈海明
【摘要】 目的：研究氯诺昔康复合氟哌利多用于腹腔镜手术后患者自控静脉镇痛的临床效果。方法：选择60例插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者随机分成三组，每组20例：T组为曲马多1000mg，L组氯诺昔康40mg，LF组氯诺昔康40mg+氟哌利多5mg：三组均加生理盐水至总量100mg，所有患者均不用首次剂量，在术后接镇痛泵持续静脉输注2ml/h，自控剂量为0.5ml，锁定时间为15min。观察并记录术后4h、12h、24h、48h的视觉模拟评分法（VAS）、镇痛总体评价和不良反应的发生情况。结果:LF组在术后4h、12h、24h、48h的VAS评分和镇痛总体评分明显优于T组和L组（P＜0.05），而T组和L组之间无明显差异（P＞0.05）；术后恶心呕吐发生率LF组明显低于另两组，而L组又低于T组（P＜0.05），其他不良反应差异无显著意义（P＞0.05）。结论:氯诺昔康复合氟哌利多用于患者自控静脉镇痛效果良好，术后恶心呕吐等副作用少，是腹腔镜手术后镇痛的良好选择。
【关键词】 氯诺昔康
腹腔镜手术由于CO2气腹造成对腹腔脏器和腹壁的牵拉，加以存在手术切口，术后疼痛仍然是患者非常关注的问题。且腹腔镜术后恶心呕吐发生率可高达50%以上［1～3］，影响了病人的康复质量。本研究氯诺昔康复合氟哌利多用于腹腔镜术后自控静脉镇痛，观察其镇痛效果和术后不良反应发生情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象:选择ASA I~II级择期行腹腔镜胆囊切除术患者，年20～65岁，随机分成三组，每组20例：T组为曲马多组，L组为氯诺昔康组，LF组为氯诺昔康复合氟哌利多组。病例排除标准：①对非甾体抗炎药过敏；②有消化性溃疡及出、凝血疾病史者；③临床上有明显肝、肾功能受损害者；④正在使用与氯诺昔康有相互作用的药物（如利尿药、地高辛、抗凝血药及口服降糖药）。
1.2 方法：三组病人均在全麻下的手术，静注咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼3ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg进行麻醉诱导行气管插管全麻，术中用微量泵输注丙泊酚4～10mg/kg·h，必要时间断静脉注射芬太尼、维库溴铵。切口均为统一位置和大小，气腹的速度为4~5L/min，压力为13mmHg，术毕待患者清醒，气管导管拔除后经上肢浅静脉接镇痛泵。T组用曲马多1000mg，L组用氯诺昔康40mg，LF组用氯诺昔康40mg+氟哌利多5mg，三组均加生理盐水至总量100ml，均不用首次剂量，持续流量2ml/h，自控剂量0.5ml，锁定时间15min。
1.3 观察指标：分别于术后4h、12h、24h、48h对患者观察记录以下指标：①各时段镇痛效果，疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）评分，VAS 0分为无痛，10分为最痛，VAS小于3分为镇痛有效。②患者对镇痛治疗总体印象评分，结束PCA后，要求患者对PCA期间的镇痛效果进行评估。方法：完全无痛=1分；有时为轻度疼痛=2分；一直轻度疼痛，有时中度疼痛=3分；一直为中度疼痛，有时为重度疼痛=4分；一直为重度疼痛，镇痛无效=5分。③记录不良反应，如恶心，呕吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。
1.4 统计学处理：数据以均数±标准差（±S）表示，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。
2 结 果
2.1 镇痛效果比较：LF组在术后4h、12h、24h、 48h的镇痛效果明显优于T组和L组（P＜0 .05），而T组和L组在术后各时点地的VAS值没有统计学差异（P＞0 .05）。见表1。
2.2 镇痛总体评价比较：LF组的镇痛治疗总体评价明显优于T组和L组,而T组和L组没有显著性差异（P＞0 .05）。见表2。
2.3 不良反应比较：LF组的恶心、呕吐发生率明显低于T组和L组（P＜0 .01），而L组又低于T组（P＜0 .05），三组均未见明显的嗜睡及呼吸抑制等不良反应发生。见表3。
表1 术后各时段VAS评分（略）
表2 PCIA病人镇痛总体评价（略）
表3 PCIA期间不良反应发生率（略）
3 讨 论
腹腔镜手术由于切口少，创伤小，术后恢复快等特点，已在临床上广泛开展。由于CO2气腹的关系，患者术后可出现疼痛和非切口疼痛，以非切口疼痛为甚，多数表现为肩部酸痛［4］腹部胀痛，也有报道发生在肋间和背部［5］。
氯诺昔康是一种新型的非甾体抗炎药，镇痛作用强，半衰期短，胃肠道不良反应少，用于术后镇痛特别是静脉给药时可提供快速而稳定的镇痛效果［6］，它属于COX非特异性抑制药，具有较高的选择性COX-2抑制作用，不仅通过抑制前列腺素的生成发挥抗炎镇痛作用，还能激活神经内啡肽系统增强其镇痛效果［7］。本文结果显示，L组和T组的VAS评分及镇痛总体评价相近，说明氯诺昔康和曲马多用于腹腔镜术后PClA镇痛效果好，均能明显减轻腹腔镜术后切口和非切口疼痛。［8～10］也报道在术后镇痛中，氯诺昔康显示出与吗啡、曲马多相当的有效性和良好的耐受性。本文结果显示，LF组加入氟哌利多后的镇痛效果和镇痛总体评分明显优于L组和T组，这表明氟哌利多有很强的镇静作用，与氯诺昔康联合应用，可提高氯诺昔康的镇痛效果。
腹腔镜术后高发的恶心呕吐与手术因素、肥胖、阿片类和吸入麻药的应用以及腹腔镜技术的CO2气腹等多种因素相关，增加了病人的痛苦。本研究同时比较三组镇痛药物配方的恶心、呕吐等不良反应发生率，发现T组的恶心呕吐发生率高于L组，说明氯诺昔康与曲马多相比，除具有很强的镇痛抗炎作用，还有胃肠道毒性更少的优点［11］。而LF组加入氟哌利多后，恶心呕吐比其他两组明显减少，这是因为氟哌利多具有良好的抗呕吐作用，它通过阻断多巴胺受体从而抑制延髓呕吐中枢，也有部分抗5-HT3的特性，镇吐作用强，是氯丙嗪的700倍［12］。有研究表明，PCIA治疗中加入适量的氟哌利多可有效降低恶心呕吐的发生［13］。氟哌利多有可能带来敏感锥体外系症状，本组可能氟哌利多用量少，未见锥体外系症状发生。
本研究表明，氯诺昔康复合氟哌利多用于术后静脉自控镇痛效果完善，术后恶心呕吐等副作用少，适用于腹腔镜手术后镇痛。
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