老年原发性高血压患者血压晨峰的分析与干预研究

                  作者：郭慧峰，钟远，谈世进，黄高忠，崔亮，张臻

【摘要】  目的：探讨老年原发性高血压患者血压晨峰与年龄和性别的相关性、晨峰患者心血管事件的风险，以及血压晨峰的方法。方法：采用动态血压监测仪分析220例老年高血压患者的血压，确认晨峰组与非晨峰组，测定QT离散度和LVMI，选择部分患者，观察不同的药物、不同的给药时间对晨峰的治疗效果。结果：①与非晨峰组相比较，晨峰组凌晨收缩压、脉压较高(P<0.001)。凌晨血压增高与年龄相关（P<0.05），与性别无相关（P>0.05）。②与非晨峰组相比，血压晨峰组的QT离散度增大，差别有显著意义（P<0.001）。③血压晨峰组的LVH发生率为57.3%，非晨峰组为43.8%，差别显著（P<0.05）。④睡前服药组凌晨血压下降的程度大于清晨服药组，钙离子拮抗剂优于转换酶抑制剂。结论：①血压晨峰与年龄相关。②血压晨峰使心血管事件的风险增加。③睡前服药对晨峰的治疗效果较好，钙离子拮抗剂优于转换酶抑制剂。

【关键词】  老年高血压

　　无创性动态血压监测（ABPM）可以24h连续监测血压，了解血压昼夜节律的变化，已广泛应用于高血压的诊断、治疗、预后判断等方面。动态血压结果显示，清晨，人从睡眠变为清醒并开始活动以后，血压从较低水平迅速上升，是一天里血压变异程度较大的阶段。据观察，在未经治疗的高血压患者,清晨时段收缩压平均升高14mmHg(-4～35mmHg)，甚至可上升80mmHg。国内外把这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”（morning blood pressure surge,MBPS）［1］。目前，临床研究已经证实，心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中等心脑血管事件特别容易发生在清晨，与凌晨血压增高密切相关，独立于24h平均血压［2,3］。我们了220例老年原发性高血压患者的动态血压监测结果，对血压的晨峰现象进行分析，并选择部分病人，对血压晨峰的治疗进行了探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象：选择2005年11月至2006年12月在我院老年科就诊的高血压患者，入选时未服用降血压药物或停用降压药物≥1周，高血压的诊断按照2004年高血压防治指南中的诊断标准。入选病人中男性157人，女性63人，年龄65～86岁，平均75±5.7岁，排除了糖尿病、继发性高血压、长期严重失眠、长期卧床生活不能自理等。从血压晨峰组中选择80人，随机分为4组，每组均为20人。非药物治疗相同（低盐饮食，运动，等）。药物治疗分为4组：A组清晨服用硝苯地平控释片，B组夜间睡觉前服用硝苯地平控释片，C组清晨服用雷米普利，D组夜间睡觉前服用雷米普利。

　　1.2  方  法

　　1.2.1  动态血压检测：采用美国无创动态血压监测仪进行24h动态血压测量。袖带缚于左上臂，（如两侧血压相差>10mmHg，则缚于血压高的一侧）。袖带自动充气，日间（6: 00～21: 59)每30min记录一次，夜间（22: 00～5: 59)每隔45min测定一次。24h有效数据≥90％应得数据，每小时区间有效读数无缺漏，方可入选。对于参加治疗对照的4组病人，在服用降压药物3月后再次行动态血压监测。

　　1.2.2  血压晨峰（SBP）的确定：相关［3,4］，血压晨峰(以收缩压)的定义为起床后2h内收缩压的平均值，减去夜间睡眠时最低平均收缩压（夜间血压最低值及前后共3次收缩压的平均值），如果差值≥23.58mmHg，则为具有晨峰现象。

　　1.2.3  其他检测指标：心电图检查，计算QT间期，QT离散度。心脏超声，测量左室张末期内径(LVEDd)、左室收缩末期内径(LVESd)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。左室重量(LVM,g)=0.8×［1.04×（IVST＋LVEDd+LVPWT)3-LVEDd3］+0.6；体表面积(BSA，m2) = 0.0061×身高(cm)+0.0125×体重(kg)-0.1529；左室重量指数(LVMI,g/m2 ) = LVM/BSA。

　　1.2.4  统计方法：采用SPSS11.5统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差表示，记数资料以百分率表示，采用Ｘ2 检验，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结  果 

　　220例高血压患者，有晨峰现象的为105例，无晨峰现象的115例，两组之间相比，晨峰组的凌晨血压升高程度、收缩压、脉压均高于非晨峰组，差别有显著意义（P<0.001），舒张压两组差别无统计学意义，见表1。

　　表1  血压晨峰组与非晨峰组凌晨血压比较（略）

　　血压晨峰与性别：参加研究的220中，男性157人，女性63人。血压晨峰组中，男性76人，女性29人，非晨峰组男性81人，女性34人。两组的男性与女性患者的凌晨血压升高值差别无统计学意义（P>0.05）。血压晨峰组中，男性与女性患者的凌晨收缩压、凌晨血压增高程度差别不显著（P>0.05）。     血压晨峰与QT间期及QT离散度：连续测量3个R-R间距及QT间期，取其均值。用Bazett公式计算QTc (QTc = QT/R－R)，QTc> 440ms为延长。测量出12个导联的QT、QTc值，QTd即为其最长QT与最短QT之差，QTd>50ms为延长；同样以最长QTc与最短QTc之差即为QTcd，QTcd> 40ms为延长。两组病人相比，血压晨峰组的QTc、QTd、QTcd均较非晨峰组延长（见表2），差别有显著意义（P<0.001）。

　　表2  两组QT、QTc、QTd、QTcd结果（略）

　　血压晨峰与左室肥厚（LVH）: 男性左心室重量指数(LVMI)>125g/m2，女性LVMI>120 g/m2为LVH。两组病人相比，血压晨峰组的LVH发生率为57.3%，非晨峰组为43.8%，经统计学检验，差别显著（P<0.05）。   治疗组分析：服硝苯地平控释片(30mg/日)的两组相比，夜间服药组凌晨血压下降明显高于晨间服药组（17.5/11.3mmHg：9.2/6.5mmHg，P<0.001）；服雷米普利（5mg/d）两组相比，夜间组凌晨血压下降程度高于晨间服药组（12.7/7.4mmHg:8.5/5.3mmHg，P<0.001）；夜间服用硝苯地平组也优于夜间服用雷米普利组（17.5/11.3mmHg：12.7/7.4mmHg，P<0.001）。

　　3  讨  论   

　　流行病学调查和临床随访已经显示心、脑血管疾病的发生存在着明显地昼夜节律性变化。心肌梗死、不稳定性心绞痛、心源性猝死、脑卒中特别容易发生在清晨和上午, 与一天中其他时间相比，心脏病发作的危险度高40％，心脏猝死的危险度高29％，各型中风的危险度高49％［5,6］。现在认为,血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系,并且独立于24h平均血压水平。     

　　
　　晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血压迅速上升。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血压［2,7,8］。      
　　
　　高血压的发病与年龄、性别相关，国内也有报道高血压病人凌晨血压升高与年龄、性别相关［9］。本研究结果显示，血压晨峰与年龄相关，而与性别无相关性，与前面的研究结果不同。分析其原因，可能是因为本组病人中的女性患者为老年患者，都已属绝经期，而绝经期以后女性高血压的患病率明显增加。另外，本研究中女性患者的数量较少，对试验结果也可能产生一定的影响。    
　　
　　本研究显示，血压晨峰组的QT离散度明显延长，LVH发生率明显增加。QT离散度是反映心肌复极时间的总变异性，QT离散度越大则心肌复极时间的变异性就越大，这种变异性的增加是心肌缺血时发生致命性心律失常的重要机制。高血压易引起LVH，长期LVH可导致心室扩张、心力衰竭和猝死，LVH是心血管疾病的独立危险因子。血压晨峰使QT离散度延长，LVH发病增加，提示心血管事件的危险性增加。   
　　
　　关于血压晨峰的方法［10］，现在认为可以把给药时间改在临睡前，使用药物定时释放制剂，使用作用时间长的药物等。本研究证实，使用控释药物，将服药时间改为睡前，凌晨血压下降的幅度明显优于清晨服药，从而可以有效的改善血压晨峰。另外，夜间服用硝苯地平控释片对改善晨峰现象的作用优于服用雷米普利。由于本研究中参与的病人数量较少，另外，同等条件下两种降压药物疗效并不完全相同，因此，所得到的结果可能有局限性。由于夜间血压如果过度下降，可能存在脑灌注减少等不良反应，因此，建议如睡前服药，应使用长效控释片，以避免夜间血压的过度下降，并使降压高峰与晨峰相吻合。  
　　
　　老年人高血压患病率较高，是老年人最常见的疾病之一。与较年轻的患者相比,发生心脑血管事件的风险更高,是老年人致死和致残的重要原因。现在认为，血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系,并且独立于24h平均血压水平。本研究证实，血压晨峰患者QT离散度延长，LVH发生率增加。因此，具有晨峰现象的老年高血压患者心血管事件的发生率明显增加。本研究显示，对于血压晨峰的治疗，宜选用长效控释制剂，睡前服药，可以明显改善血压晨峰。目前，高血压治疗指南中关于危险分层是依据血压水平、危险因素和靶器官损害等因素。但是，随着对高血压研究的深入，血压变异和晨峰很有可能成为心血管危险分层新的依据。了解老年人血压晨峰的特点与治疗，对减少清晨心脑血管事件的发生，进一步做好高血压二级预防有重要的临床价值。

【】
  　［1］ 张维忠. 血压变异和晨峰的概念及其临床意义［J］.中华心血管病杂志,2006,34:287-288.

　　［2］ 郑琦,吴可贵,晋学庆. 清晨高血压对心血管事件的影响［J］.高血压杂志,2004,12:387-389.

　　［3］ Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study［J］. Circulation, 2003,107:1401-1406.

　　［4］ Kaneda R, Kario K, Hoshide S, et al. Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling poulation［J］. Am Hypertens,2005,18:1528-1533.

　　［5］ Weber MA, Fodera SM. Circadian variations in cardiovascular disease:chronotherapeutic appro- aches to the management of hypertension［J］. Rev Cardiovasc Med,2004,5:148-155.

　　［6］ Kario K, Pickering TG, Hoshide S, et al. Morning blood pressure surge and hypertensive cerebr- ovascular disease［J］. Am Hypertens,2004,17:668-675.

　　［7］ Stergiou GS, Vemmos KN, Pliarchopoulou KM, et al. Parallel morning and evening surge in str- oke onset, blood pressure, and physical activity［J］. Stroke,2002,33:1480-1486.

　　［8］ Kario K, Ishikawa J, Hoshide S, et al. Early morning risk in elderly hypertension: morning hypertension and prethrombotic state［J］. Am Hypertens,2005,18:682-683.

　　［9］ 孙宁玲，喜杨，荆珊，等. 原发性高血压患者凌晨血压增高与年龄、性别的相关性研究［J］.循环杂志,2006,21:103-105.

　　［10］ Kario K. Morning surge and variability in blood pressure. A new therapeutic target［J］．Hypert-ension,2005,45:485-486.