84例早产并胎膜早破因素分析与防治

【关键词】  早产

    摘          要：目的：探讨早产胎膜早破（preterm  premature  rupture  of  membranes，PPROM）发生的危险因素及其防治。方法：回顾性分析84例早产并胎膜早破的发生原因及对母婴的影响，并对不同孕龄组28～34周，34～37周二组作分析比较。 结果：感染、臀位、多胎、早产流产史及妊高征占据PPROM病因的前五位。不同孕周的二组早产对母亲影响无显著差别；在新生儿死亡、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）及低体重儿发生率有显著差别（P0.01）。结论：早产并胎膜早破是新生儿发病和死亡的主要原因。胎龄越小、新生儿体重越轻、其死亡率越高。提高早产并胎膜早破的预防、诊断及水平，对围产医学质量的，有着十分重要的意义。

    关键词：          早          产；          胎膜早破；          危险因素；          母          婴

    Analysis the Factors of 84 Cases  Premature Delivery & Preterm Premature Rupture of Membranes

    CHEN Xiu-hua,          CHEN Wen

    (The Second People’s Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515011, China)

    Abstract: Objective: To explore the risk factors and prevention and cure of premature delivery and preterm premature rupture of membranes (PPROM). Method: Looking back upon the causes of 84 cases of premature delivery & PPROM and its influence to infants and mothers. And compare two different case groups of 28~34 weeks of gestation and 34+~37 weeks of gestation. Result: The first five pathogenic factors of PPROM are infection, breech presentation, multiplets, premature delivery and miscarriage, and the syndrome of pregnancy hypertension. The two case groups of premature delivery have inconspicuous difference in the influence to women, but have remarkable difference in incidence rate of death of newborn, respiratory distress syndrome (RDS) of newborn, and low birth weight infant (P＜0.01). Conclusion: Premature delivery & PPROM are the main causes of onset and death of newborn. The younger of infant and the lighter of birth weight bring the higher of death rate. To raise the levels of prevention, diagnosis and treatment of premature delivery & PPROM are significant to the advance of perinatal medicine.

    Key words:          Premature delivery;          Preterm premature rupture of membranes (PPROM);          Risk factor;          Infants and mothers

    早产一直是围产医学研究的主要课题，早产和胎膜早破经常同时存在，但胎膜早破使早产的处理变得复杂化，且早产合并胎膜早破的围产儿病率和病死率相当高。对其病因和预防的研究已取得了新的进展［1］。本文着重探讨发生早产并胎膜早破的因素和对母婴的影响及防治，以期加强对早产合并胎膜早破认识，降低其发生率，减少对母婴的危害。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：早产合并胎膜早破是指孕满28周而不满37周，胎膜在临产前破裂的病历。收集我院1999年1月至2003年12月住院分娩的早产并胎膜早破病历84例，同期分娩总数4015例，占分娩总数的2.09%。其中单胎妊娠77例，双胎妊娠7例；初产妇60例，经产妇28例；年龄21-36岁，平均28.5岁；既往孕产次：0～6次；入院孕周28～34周24 例，34～37周60例。

    1．2  方法：回顾性分析5年中早产并胎膜早破的发生病因及其对母婴的影响，并将早产分为28～34周及34+1～37周不同孕龄二组分析对比。

    １．3  统计学方法：X2检验。

    ２ 结 果

    ２．1 早产合并胎膜早破的发生因素，见表1

    表1  早产合并胎膜早破的发生因素（略）

    2.２ 早产并胎膜早破对母婴的影响：不同孕龄早产并胎膜早破对母婴的影响，以及足月分娩与孕34+1～37周早产并胎膜早破分娩对母婴的影响。见表2和表3。

    表2  不同孕龄组早产并胎膜早破对母婴的影响（略）

    3 讨 论

    防治早产是降低围产期发病率和死亡率的重要一环。Korda（1979）曾认为75%的围产儿死亡与早产有关。有资料报告早产儿死亡约占整个新生儿死亡的46%。早产的病因与发病机理并不完全清楚，大多认为是多因素作用的结果［1］。胎膜早破被认为是自然早产主要危险因素。降低早产的关键是防治胎膜早破。

    3.1 去除PPROM的易发因素:胎膜早破是产科常见的并发症，其发生率在4.5%～7.6%。而PPROM的发病率更低，据报道为0.54%～1.6%［2］，本资料为2.09%。正常情况下，临产前胎膜不易破裂，但存在某些因素时可发生早破。如感染、宫腔内压力异常、宫颈功能不全、创伤及胎膜结构发育不良。孕妇膳食中的微量元素铜与锌及维生素C等摄入不足引起其弹性改变都是常见的诱因。常常多种因素同时存在，相互作用，但仍有一大部分原因不明者。本资料也表明PPROM以臀位、多胎、既往不良孕育史及合并妊高征等为主要原因。积极寻找PPROM诱因发现高危因素，加强孕期保健，重视卫生指导，妊娠晚期禁止性生活，避免重体力劳动，防止腹部外伤和胎位异常，积极治疗妊高征等可以减少PPROM的发生，降低母婴并发症。

    表3 足月分娩与孕34+1～37周早产并胎膜早破对母婴的影响（略）

    3.2  PROM的临床处理：早产并胎膜早破（PPROM）最主要的并发症是宫内感染、胎儿窘迫、脐带脱垂和胎肺发育不良引起的新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。Romcro统计27%～46%的早产将在24h内发生，90%将在1周内分娩［3］。PPROM是临床上处理比较棘手的问题，因过早终止妊娠可因胎龄小、出生体重低、胎儿各器官发育不全引起围产儿死亡率上升；而长时间保胎，继发感染会影响以后的生育。对PPROM采取期待疗法还是非期待疗法争议仍大。其焦点在于期待处理短期内难以改进的胎肺功能，反而增加感染的可能性。随着促胎肺成熟方法的不断改进和新的广谱抗生素不断出现，延长孕周并没增加反而降低了围产儿死亡比。故临床处理原则对于小于35孕周者，以保守为主，应用抗生素治其病因，同时使用宫缩抑制剂延长破膜后的潜伏期（即胎膜破裂到临产的时间），使促胎肺成熟得以发挥作用，注意卧床休息，禁止肛查和阴道指检，尽量避免发生新生儿RDS，提高新生儿存活率；孕周已达35周者其处理原则与足月妊娠得PPROM相同。

    3.2.1 预防感染：生殖道感染是诱发宫内感染及早产的重要原因［4］，同时感染与胎膜早破也密切相关。本组资料显示PPROM病例中由生殖道感染所致者占15.5%。多数学者认为，对PPROM患者预防性或者治疗性应用抗生素，不但能防止下生殖道感染扩散，而且能延长破膜后的潜伏期，延长孕龄，降低新生儿感染率。我们对破膜6h以上者常规预防性应用抗生素，一般选用对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或先锋霉素，且在保胎过程中严密监测，如孕妇体温≥37.8℃,无其他原因的孕妇或胎儿心率增快；白细胞计数≥15×109 /L。或分类左移，阴道分泌物有气味，子宫有压痛或容易被激惹等均提示宫内感染，需尽快终止妊娠。如破膜后久久不临产，又无感染征存在，则可停用抗生素，进入产程再用，可明显降低绒毛膜羊膜炎及新生儿感染的发生率。

    3.2.2 促胎肺成熟―糖皮质激素的应用：对PPROM患者促胎肺成熟同样是一个有争议的问题。其争议的焦点集中在应用皮质激素时否可以降低新生儿RDS及脑室出血（IVH）的发生率、增加母婴的感染率。Chen等指出［5］，必须根据PROM时的孕周来决定是否应该使用皮质激素。孕周大于37周RDS的发生率＜1%，孕周小于25周RDS的发生率几乎100%。因此认为，孕34周以上或有胎肺成熟的证据，皮质激素需慎用；孕28～34周，在不增加感染的基础上，必须使用皮质激素促胎肺成熟，以降低RDS及IVH的发病率。用法是地塞米松10mg静脉推注，每天一次，连续3d，停用一周后可再重复，至34孕周为止。

    3.2.3 抑制宫缩：一般PPROM的孕妇有70%～80%于胎膜破裂后48h后分娩。抑制宫缩的目的是延迟分娩，特别是在孕周较小的孕妇，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促使成熟发挥最大的效能。我们选用的是25%的硫酸镁和/或舒喘灵以及肾上腺能受体兴奋剂。保胎促肺成熟治疗72h，估计胎儿基本成熟，应适时终止妊娠。本资料显示孕34周后新生儿窒息率和围产儿病死率均明显下降。

    3.3 对母婴的影响：PROM易引起绒毛膜羊膜炎和产后急性子宫内膜炎，严重胎儿和孕产妇的安危。PROM引起的早产、胎先露异常、脐带脱垂、胎盘早剥及感染是增加难产的主要原因；而产程的延长和感染是引起即时产后出血和晚期产后出血的主要原因。正常胎膜破裂都发生在临产后，一旦出现PROM，产妇及家属常感到措手不及，尤其是妊娠未足月者。感染、手术产机率的增加；长期的卧床、住院时间的延长，以及新生儿的患病与死亡，都不利于产妇身心健康。早产儿在新生儿期易发生死亡的主要原因是因为呼吸窘迫综合征（RDS）。为此，产前、产后联合治疗RDS是降低围产儿死亡的重要措施［5］。近几年来，广谱抗生素、宫缩抑制剂及肾上腺皮质激素广泛积极的应用，为控制感染，胎肺成熟争取了时间，使RDS发生率有所下降。本资料＜34孕周RDS发生率为25.0%，34１～37孕周的发生率为13.33%。与Robertson等提出的 33孕周为31%，34孕周为13%，35～38孕周为6%的RDS发生率接近。有报道，胎龄越小，对围产儿威胁越大［6］。本资料统计显示，不同孕周早产组别对母亲影响无显著差异，但新生儿窒息、死亡、RDS及低体重儿发生率在28～34孕周、34１～37孕周二组间有显著差异。这证明了孕周越小，新生儿死亡比越高。将足月分娩与34１～37孕周分娩的早产做对比，发现在新生儿死亡比上无显著差异（P＜0.05，见表3)。这提示预防早产的重点要放在＜34孕周。孕期＞34孕周，新生儿死亡比明显降低。

    文献:

    ［1］ 谷祖善.早产的危险因素及预防［Ｊ］.实用妇科与产科杂志，1991，12：14．

    ［2］ 毛愉燕，贺晶.早产并胎膜早破118例分析［Ｊ］.实用妇产科杂志，1997，13（1）：30．

    ［3］ 董金潮.早产和胎膜早破［Ｊ］.实用妇产科杂志，1998，14（3）：124．

    ［4］ Hirsch  E. A  model  of  intrauterine  infection  and  preterm Delivery［Ｊ］.  Am  J  Obstet  Gynecol， 1995，172：1598．

    ［5］ Chen  B， Yancey  MK.Antenatal  corticosteroids  in  preterm  Prematurer  upture  of  membranes［Ｊ］.  Clin  Obstet  Gynecol，1998，41：832841．

    ［6］ 洪素英.早产与呼吸窘迫综合征［Ｊ］.实用妇产科杂志，1998，14：125．